本期邮筒内容来源于万方医学网2019年03月01日-2019年03月31日期间更新文献数据分析以及热点文献推荐，欢迎大家学习阅读。
备注：数据来源，万方医学网2019年03月01日-2019年03月31日期间更新核心期刊产科相关文献数据统计。
摘要：
目的 门静脉高压症不同诊治指南外科手术部分论述有许多不同,比较其中的差异并分析原因.方法 通过检索找出7篇公认度高的指南:Baveno Ⅵ共识、美国肝病协会指导(AASLD)、英国指南(UK)、奥地利指南(Austrain)、巴西共识(Brazil)、我国肝病指南和我国外科指南.精读筛选出外科手术部分论述,追溯参与制订专家及相关参考文献进行对比分析.另外对Baveno不同版本共识进行对比分析.结果 不同指南中参与外科专业人员:AASLD、奥地利、巴西、我国肝病指南各1名;参考外科文献比例:BavenoⅥ、美国、奥地利、巴西、我国肝病指南及我国外科指南分别为0、1.4％、5.7％、3.2％、6.1％、6.7％、25.0％.Baveno出血共识中外科部分论述,第Ⅰ、Ⅱ版提及分流、断流术是内镜治疗失败后合适的手段,第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ版为仅推荐分流术,第Ⅵ版非肝外血管病变部分外科内容消失.结论 药物、内镜、TIPS的快速发展、参与指南制订的外科专家较少,忽略引用外科手术相关的文献,是权威指南缺失外科声音的原因.英国指南具有一定程度的包容性和客观性.医生是指南最终的决策者.
作者：齐瑞兆 [1] 史宪杰 [1] 李志伟 [1] 赵新 [1] 王胜智 [1] 刘庆艳 [1] 郑扬 [1] 张鹰 [1] 朱晓雅 [1] 常伟华 [1] 常正尧 [1] 张昆 [1] 胡兴龙 [1] 吴敏良 [1]
作者单位：解放军总医院第五医学中心普通外科,北京,100039 [1]
期刊：《临床外科杂志》2019年27卷1期 62-66页
摘要：
目的 探讨肝门部胆管癌外科治疗的预后影响因素.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2010年1月至2017年12月北部战区总医院收治的93例行外科治疗肝门部胆管癌患者的临床病理资料;男61例,女32例;年龄为(64±8)岁,年龄范围为43～84岁.根据肝门部胆管癌不同术前分型及术中探查情况施行相应手术.观察指标:(1)手术治疗情况.(2)肿瘤分型和分期以及分化程度:①肿瘤分型和分期;②肿瘤分化程度.(3)随访情况.(4)预后影响因素分析:①单因素分析;②多因素分析.(5)亚组分析.采用门诊和电话方式进行随访,随访内容为患者生存时间和生存率.随访时间截至2017年12月31日.采用Kaplan-Meier法计算生存时间及生存率,并绘制生存曲线;采用Log-rank检验进行生存情况分析.单因素分析采用Log-rank检验,多因素分析采用COX比例风险模型.结果 (1)手术治疗情况:93例患者均行手术治疗,其中51例行根治性切除术;23例行姑息性切除术;16例行胆管内引流或外引流;3例行剖腹探查术及术中活组织检查.(2)肿瘤分型和分期以及分化程度,①肿瘤分型和分期:93例肝门部胆管癌患者中,Bismuth-Corlette分型为Ⅰ型26例,Ⅱ型22例,Ⅲa型9例,Ⅲb型18例,Ⅳ型18例;TNM分期为Ⅰ期7例,Ⅱ期34例,Ⅲ期22例,Ⅳ期30例;Mayo Clinic分期为1期20例,2期19例,3期51例,4期3例.②肿瘤分化程度:病理学检查结果显示93例患者肝门部胆管癌肿瘤分化程度中,高、中、低、黏液腺癌及乳头状腺癌分别为16、35、37、4、1例.(3)随访情况:93例患者均获得随访,随访时间为6～36个月,中位随访时间为24个月.93例患者生存时间为(21.4±2.1)个月.患者术后1、2、3年总体生存率分别为62.2％、34.9％、17.1％.(4)预后影响因素分析:①单因素分析结果显示:术前总胆红素水平、术前CA 19-9水平、术前CA24-2水平、手术方式、淋巴结转移、血管侵犯、TNM分期、Mayo Clinic分期、肿瘤分化程度与肝门部胆管癌患者的预后相关(x2=6.321,7.357,6.590,22.088,11.173,22.914,23.326,25.966,39.512,P＜0.05).②多因素分析结果显示:术前总胆红素水平、术前CA19-9水平、手术方式、血管侵犯、肿瘤分化程度是影响肝门部胆管癌患者预后的独立因素(比值比=1.002,1.001,2.690,2.626,0.420,95％可信区间为1.000～1.004,1.000～1.002,1.474～4.910.1.333～5.134,0.206～0.854,P＜0.05).(5)亚组分析:93例患者中,51例行根治性切除术,患者术后生存时间为(28.0±2.3)个月,1、2、3年生存率分别为75.3％、57.5％、25.7％;23例行姑息性切除术为(14.0±2.4)个月和60.9％、13.0％、0;19例行胆道引流或开腹探查术为(8.0±2.9)个月和31.6％、7.9％、0.根治性切除术患者生存情况分别与姑息性切除术、胆道引流或开腹探查术比较,差异均有统计学意义(x2=10.939,18.343,P＜0.05);姑息性切除术患者生存情况与胆道引流或开腹探查术比较,差异无统计学意义(x2=2.803,P＞0.05).35例血管被肿瘤侵犯的患者中,18例单纯侵犯门静脉总体生存时间为(7.0±2.0)个月,术后1、2、3年生存率分别为14.5％、7.3％、0;8例单纯侵犯肝动脉总体生存时间为(10.0±2.1)个月,术后1、2、3年生存率分别为37.5％、18.8％、18.8％;两者生存情况比较,差异无统计学意义(x2=0.905,P＞0.05).结论 术前总胆红素水平、术前CA19-9水平、手术方式、血管侵犯及肿瘤分化程度是肝门部胆管癌患者预后的独立影响因素.肝门部胆管癌患者行根治性切除术与其他外科治疗比较更能延长术后生存时间.
作者：倪传斗 [1] 宋春峰 [2] 杨明军 [2] 邢鹏 [2] 张巍 [2]
作者单位：北部战区总医院肝胆外科,沈阳 110016;温岭市第一人民医院普通外科,浙江台州317500 [1] 北部战区总医院肝胆外科,沈阳,110016 [2]
期刊：《中华消化外科杂志》2019年18卷1期 83-90页
摘要：
目的 通过评估胆囊结石合并胆总管结石(CCL)患者采用不同治疗方案的疗效,寻求理想的治疗方法.方法 纳入2006年1月至2016年1月于内蒙古医科大学附属医院就诊的3 107例CCL患者,其中开腹胆囊切除术(OC)+胆总管切开取石术(OCBDE)组1 283例,腹腔镜下胆囊切除术(LC)+腹腔镜下胆总管切开取石术(LCBDE)组964例,ERCP+ LC组860例.分析3组的临床资料,统计学方法采用单因素方差分析和卡方检验.结果 2006年至2010年,采用OC+OCBDE、LC+ LCBDE和ERCP+LC治疗的患者分别占56.05％(829/1 479)、25.15％ (372/1 479)和18.80％ (278/1 479);2011年至2016年,采用上述3种方法治疗的患者分别占27.89％ (454/1 628)、36.36％ (592/1 628)和35.75％(582/1 628);同一种治疗方法在不同时期所占比例差异均有统计学意义(x2=4.775、4.168、0.669,P均＜0.05).OC+OCBDE组患者手术成功率为100.00％(1 370/1 370);LC+ LCBDE组患者手术成功率为94.26％(920/976),56例转行OC+ OCBDE;ERCP+ LC组患者手术成功率为95.00％ (817/860),31例转行OC+ OCBDE,12例转行LC+ LCBDE.OC+ OCBDE组、LC+ LCBDE组和ERCP+LC组术中并发症发生率分别为2.85％ (39/1 370)、3.48％ (32/920)和1.22％ (10/817),术后并发症发生率分别为4.89％ (67/1 370)、5.43％ (50/920)和5.51％ (45/817);ERCP+ LC组的术中并发症发生率低于OC+OCBDE组和LC +LCBDE组,差异均有统计学意义(x2=6.203、3.001,P均＜0.05);3组术后并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05).OC+ OCBDE组、LC+ LCBDE组和ERCP+ LC组的住院时间分别为(6.7±1.3)、(5.6±1.2)和(10.9±1.6)d,差异有统计学意义(F=90.010,P＜0.01).OC+ OCBDE组、LC+ LCBDE组和ERCP+ LC组的住院费用分别为(1.372 ±0.191)、(1.815±0.149)和(2.583±0.243)万元,差异有统计学意义(F=302.991,P＜0.01).结论 CCL患者首选内镜微创治疗,开腹手术可作为内镜微创手术的补救措施.
作者：陈平 [1] 苏秉忠 [1] 丛春莉 [1] 王宏霞 [1] 张彤 [2] 任建军 [2] 王琦 [2] 刘旭东 [2]
作者单位：内蒙古医科大学附属医院消化内科,呼和浩特,010050 [1] 内蒙古医科大学附属医院急诊外科,呼和浩特,010050 [2]
期刊：《中华消化杂志》2019年39卷1期 40-44页
摘要：
自身免疫性肝病是一组因异常免疫介导的肝胆损伤,其主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎以及原发性硬化性胆管炎等.近年来,由于诊疗技术的进步,自身免疫性肝病的检出率大大提高.与此同时,易与其他肝脏疾病混淆又使得自身免疫性肝病诊治的规范性成为当务之急.2018年,自身免疫性肝病在基础研究和临床治疗方面皆有新进展.现就诊疗与研究的最新进展进行介绍.
作者：陈勇 [1] 王绮夏 [1] 马雄 [1]
作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所 200001 [1]
期刊：《中华肝脏病杂志》2019年27卷1期 14-17页
摘要：
原发性胆汁性胆管炎(PBC)是自身免疫介导的慢性胆汁淤积性肝病.熊去氧胆酸(UDCA)是食品药品监督管理局批准用于PBC治疗的一线药物,能有效改善患者的血清生物化学指标、延缓组织学进展,延长无移植患者生存期.然而,约40％的PBC患者对UDCA应答不佳,且预后较差.早期识别生物化学应答不佳的患者,并及时进行二线治疗,可能改变疾病的进程.现就PBC UDCA治疗应答不佳的危险因素作一综述.
作者：袁洲 [1] 贾桂 [1] 韩英 [1]
作者单位：空军军医大学西京医院消化内科,西安,710032 [1]
期刊：《中华肝脏病杂志》2019年27卷1期 73-76页
摘要：
患者 男性,50岁,因“皮肤巩膜黄染10余天”于2017年8月21日入院.自发病以来,患者皮肤巩膜黄染逐渐加重,无发热、腹痛、腹胀等.既往史无特殊.入院体检:生命体征平稳.皮肤巩膜重度黄染.全腹软,右中上腹轻压痛,无反跳痛、肌紧张.胆囊触痛,Murphy征阳性.腹部超声检查:肝总管区约5.5 cm×1.8 cm大小高回声,沿胆总管走行,肝内胆管扩张,胆囊测值大,胆囊结石,部分结石位于颈部,胆泥沉积.实验室检查:血常规:白细胞计数16.56×109/L,中性粒细胞百分比86.1％;肝功能:总胆红素303.1 μmol/L,直接胆红素222.9 μmol/L;CA19-9＞700 U/ml.
作者：蒋康怡 [1] 高峰畏 [1] 雷泽华 [1] 毛玉 [1] 谢青云 [1] 周泉宇 [1]
作者单位：四川省乐山市人民医院肝胆胰脾外科 614000 [1]
期刊：《中华外科杂志》2019年57卷2期 151-152页
摘要：
目的 探讨不同体质量指数(BMI)与消化系统肿瘤发病的关系.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2006年7月至2015年12月由华北理工大学附属开滦总医院、开滦林西医院、开滦赵各庄医院、开滦唐家庄医院、开滦范各庄医院、开滦荆各庄医院、开滦吕家坨医院、开滦林南仓医院、开滦钱家营医院、开滦马家沟医院、开滦医院分院行健康体检的95 177例受试者的体检资料;男75 909例,女19 268例;年龄为(51±12)岁,年龄范围为18～98岁.依据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南(节录)》对BMI范围的定义将受试者分为3组:37660例受试者BMI＜24 kg/m2设为正常体质量组,39 793例受试者24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2设为超重组,17 724例受试者BMI≥28 kg/m2设为肥胖组.由固定医师团队于2006、2008、2010、2012、2014年在相同地点按相同健康体检顺序对受试者进行5次健康体检.收集流行病学调查内容、人体测量学指标、生化指标.观察指标:(1)3组受试者的临床特征比较.(2)受试者消化系统肿瘤的发病情况.(3)影响受试者新发消化系统肿瘤的危险因素分析.(4)BM1对新发消化系统肿瘤模型拟合优度的比较.(5)影响受试者不同部位消化系统肿瘤的危险因素分层分析.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,多组间比较采用单因素方差分析.偏态分布的计量资料采用M(范围)表示,多组间比较采用秩和检验(Kruskal-Wallis).计数资料用例数和百分比表示,组间比较采用x2检验.采用Kaplan-Meier法计算累积发病率并绘制发病曲线,累积发病率的组间比较采用Log-rank检验.采用人年发病率(发病密度)计算不同BMI受试者消化系统肿瘤的发病情况.采用COX比例风险模型分析不同BMI水平(连续变量和分类变量)对新发消化系统肿瘤的风险比(HR)和95％可信区间.使用限制性立方样条曲线(RCS)计算连续变化的BMI和消化系统肿瘤发病风险的计量反应关系.使用似然比检验和赤池信息量准则(AIC)计算BMI对新发消化系统肿瘤模型拟合情况的影响.结果 (1)3组受试者的临床特征比较:正常体质量组受试者年龄、男性、收缩压、舒张压、腰围、总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、C反应蛋白、吸烟、饮酒、体育锻炼、乙型肝炎病毒表面抗原阳性、高食盐摄入、直系亲属恶性肿瘤病史例数分别为(51±13)岁、28 607例、(125±20)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(80± 11) mmHg、(81±9)cm、(4.9±1.1) mmol/L、1.05 mmol/L(0.75 ～1.49 mmol/L)、(5.3±1.6)mmoL/L、0.58 mmol/L(0.20～1.60 mmol/L)、11 962例、6 845例、5 676例、711例、3 640例、1 298例;超重组分别为(52±12)岁、32 928例、(133±21) mmHg、(85±11) mmHg、(89±8) cm、(5.0±1.2) mmol/L、1.39 mmol/L(0.99～ 2.08 mmol/L)、(5.6± 1.7) mmol/L、0.84 mmol/L(0.33～2.07 mmol/L)、12 364例、7 413例、6 322例、839例、4 401例、1 463例;肥胖组分别为(51±12)岁、14 374例、(139±21)mmHg、(88±12)mmHg、(96±9)cm、(5.1±1.2) mmol/L、1.67 mmol/L(1.18～2.51 mmol/L)、(5.7±1.8) mmol/L、1.22 mmol/L(0.53～2.82 mmol/L)、5 092例、2 818例、2 847例、355例、2 235例、704例;3组上述指标比较,差异均有统计学意义(F=90.60,x2=576.34,F=2 768.38,3 570.80,22 319.30,256.99,x2=9 108.21,F=507.11,x2=3 219.47,52.78,64.38,13.36,0.76,130.39,9.74,P＜0.05).(2)受试者消化系统肿瘤的发病情况:95 177例受试者总随访时间为845 085人年,共有新发消化系统肿瘤1 215例,消化系统肿瘤总人年发病率为1.44千人/年.1 215例患者中,结直肠肛管癌413例、肝癌306例、胃癌234例、食管癌113例、胰腺癌91例、胆囊癌和胆管癌36例、小肠癌25例.3例患者同时合并小肠癌和结直肠肛管癌.正常体质量组、超重组、肥胖组受试者消化系统肿瘤的人年发病率分别为1.46千人/年、1.37千人/年和1.53千人/年;累积发病率分别为11.8‰、10.1‰和12.1‰,3组累积发病率比较,差异有统计学意义(x2=6.13,P＜0.05).正常体质量组与肥胖组受试者的累积发病率比较,差异无统计学意义(x2=1.07,P＞0.05);超重组分别与正常体质量组和肥胖组受试者的累积发病率比较,差异均有统计学意义(x2=3.90,4.10,P＜0.05).(3)影响受试者新发消化系统肿瘤的危险因素分析,COX比例风险模型分析结果显示:校正受试者年龄、性别、收缩压、总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、吸烟、饮酒、体育锻炼、乙型肝炎病毒表面抗原阳性、高食盐摄入、直系亲属恶性肿瘤病史及兄弟姐妹恶性肿瘤病史后,连续变化的BMI不是影响新发消化系统肿瘤的因素(HR=0.99,95％可信区间为0.98～1.01,P＞0.05);当BMI以分类变量带入COX模型中,与正常体质量组比较,超重组受试者患消化系统肿瘤的风险降低(HR=0.88,0.88,95％可信区间为0.78～1.01,0.77～0.98,P＜0.05),肥胖组受试者患消化系统肿瘤的风险不受影响(HR=1.03,1.04,95％可信区间为0.88～1.20,0.89～1.22,P＞0.05).限制性立方样条曲线结果显示:BMI与消化系统肿瘤的发病风险呈“U”型曲线关系,BMI为25～27 kg/m2时消化系统肿瘤发病风险最低.(4)BMI对新发消化系统肿瘤模型拟合优度的比较:建立多因素模型,将年龄、性别、收缩压、总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、吸烟、饮酒、体育锻炼、乙型肝炎病毒表面抗原阳性、高食盐摄入、直系亲属恶性肿瘤病史及兄弟姐妹恶性肿瘤病史因素带入模型中,计算此模型的-2Log L值和AIC值,分别为27 175.05和27 203.05.再将BMI变量带入多因素模型中,以正常体质量组为对照组,计算多因素模型+BMI模型的-2Log L值和AIC值,分别为27 169.53和27 201.53,差异有统计学意义(x2=5.52,P＜0.05).(5)影响受试者不同部位消化系统肿瘤的危险因素分层分析,COX比例风险模型分层分析结果显示:食管癌模型中,与正常体质量组比较,超重组和肥胖组受试者食管癌发病风险均降低(HR=0.57,0.42,95％可信区间为0.38～0.84,0.23～0.79,P＜0.05).肝癌模型中,与正常体质量组比较,超重组受试者肝癌发病风险降低(HR=0.72,95％可信区间为0.55～0.93,P＜0.05);肥胖组受试者肝癌发病风险不受影响(HR=1.10,95％可信区间为0.82～ 1.47,P＞0.05).结论 超重组受试者消化系统肿瘤发病率最低,尤其是食管癌和肝癌;当BMI为25～ 27 kg/m2时消化系统肿瘤发病风险最低.
作者：刘通 [1] 魏垚臣 [2] 梁明杨 [1] 王万超 [1] 王一鸣 [1] 曹立瀛 [1] 刘四清 [1] 刘希宁 [1] 计艳楠 [3]
作者单位：华北理工大学附属开滦总医院肝胆外科,唐山,063000 [1] 华北理工大学附属开滦总医院肝胆外科,唐山063000;华北理工大学研究生院,唐山063000 [2] 承德医学院 067000 [3]
期刊：《中华消化外科杂志》2019年18卷1期 74-82页
摘要：
患者男性,27岁.因“上腹痛伴恶心、呕吐1d”于2017年5月27日收入哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科.患者于1d前无明显诱因出现上腹痛,持续未缓解,后蔓延为全腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐.患者既往有高脂血症、胆囊结石病史.入院体检:一般状态差,心率150次/min,腹膨隆,全腹压痛、反跳痛,伴肌紧张,肠鸣音未闻及.血淀粉酶1 306 U/L,使用瑞士罗氏公司ELECSYSB·R·A·H·M·S降钙素原抗体试剂盒检测降钙素原(procalcitonin,PCT)为4.62 μg/L,C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)为266.00 mg/L,白细胞计数为16.11×109/L,中性粒细胞百分比为81.80％,尿素氮为6.62 mmol/L,血肌酐为101.4 μmol/L,血钙1.79 mmol/L,清蛋白20.3 g/L;CT检查示胰腺体积增大,边缘粗糙,胰周大量渗出,腹腔积液,双侧胸腔积液伴双肺膨胀不全(图1A).入院1h,患者因呼吸困难、心率快转入ICU治疗,给予生命体征监测,气管插管,连续性血液净化(continuous renal replacement therapy,CRRT),胃肠减压,维持内环境稳定,应用抗菌药物(哌拉西林钠他唑巴坦,2.5 g/d)、质子泵抑制剂、生长抑素及营养支持等治疗.
作者：朱宗文 [1] 谭宏涛 [2] 孙备 [2] 姜洪池 [2]
作者单位：山东省单县中心医院肝胆外科 274300 [1] 哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科 150001 [2]
期刊：《中华外科杂志》2019年57卷2期 147-148页
摘要：
患者 男性,50岁,因“皮肤巩膜黄染10余天”于2017年8月21日入院.自发病以来,患者皮肤巩膜黄染逐渐加重,无发热、腹痛、腹胀等.既往史无特殊.入院体检:生命体征平稳.皮肤巩膜重度黄染.全腹软,右中上腹轻压痛,无反跳痛、肌紧张.胆囊触痛,Murphy征阳性.腹部超声检查:肝总管区约5.5 cm×1.8 cm大小高回声,沿胆总管走行,肝内胆管扩张,胆囊测值大,胆囊结石,部分结石位于颈部,胆泥沉积.实验室检查:血常规:白细胞计数16.56×109/L,中性粒细胞百分比86.1％;肝功能:总胆红素303.1 μmol/L,直接胆红素222.9 μmol/L;CA19-9＞700 U/ml.
作者：蒋康怡 [1] 高峰畏 [1] 雷泽华 [1] 毛玉 [1] 谢青云 [1] 周泉宇 [1]
作者单位：四川省乐山市人民医院肝胆胰脾外科 614000 [1]
期刊：《中华外科杂志》2019年57卷2期 151-152页
