浙大儿院发布儿童新型冠状病毒感染的肺炎诊疗指南 （试行第一版）

       2019年12月以来，我国发生新型冠状病毒(2019-nCoV)感染流行，目前国务院已将其列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施进行管理。

       截至1月30日20时，全国儿童病例不详，其中浙江省现有儿童病例8例，年龄最小3月，最大13岁。为进一步规范儿童2019-nCoV感染的肺炎诊断与治疗，根据最新2019-nCoV国家诊疗方案并结合儿童实际情况，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，国家儿童区域医疗中心，浙江大学医学院附属儿童医院组织专家组起草儿童2019-nCoV感染的肺炎诊疗指南。

       2019-nCoV是除了冠状病毒229E、NL63、OC43、HKU1、中东呼吸综合征相关冠状病毒（MERSr-CoV）、严重急性呼吸综合征相关冠状病毒（SARSr-CoV）以外，目前发现的第7种能感染人的冠状病毒，隶属于冠状病毒科β冠状病毒属，为有包膜的单股正链RNA病毒，直径为 60-140nm，呈球形或椭圆形，具有多形性。研究显示2019-nCoV全基因核苷酸序列与蝙蝠 SARS 样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）的一致性高达86.9%-89%，病毒包膜上棘突蛋白的核苷酸序列与bat-SL-CoVZC45的一致性高达84%，与SARSr-CoV的一致性高达78%。 

       对2019-nCoV的理化特性目前尚未完全明确。结合对 SARSr-CoV 和MERSr-CoV 的研究，认为2019-nCoV对紫外线和热敏感，56℃条件下 30 分钟可灭活，对乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂敏感，但对氯己定不敏感。

       传染源主要是2019-nCoV肺炎病人，但有病例证据表明，潜伏期感染患者也可能具有一定的传染性。

       主要传播途径为呼吸道传播，通过患者咳嗽、大声说话、打喷嚏时飞沫传播；亦可通过密切接触传播（如通过被污染的手接触口鼻部或眼结膜）。目前尚不能确定是否可通过母-婴垂直传播或通过母乳传播。

       人群中普遍易感，老年人和患有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病，但病情多较轻。

       潜伏期为2～14天，一般为3～7天。

       病初主要表现为发热、乏力、咳嗽，可伴鼻塞、流涕、咳痰、腹泻、头痛等。体温多为低中热，甚至无明显发热。随病情加重可出现呼吸困难、发绀等，常于病后1周出现，可伴全身中毒症状，如精神萎靡或烦躁不安、喂养困难、少吃、少哭、少动等。部分患儿病情迅速进展，可在1～3天内进展为常规给氧（鼻导管、面罩）不能纠正的呼吸衰竭，提示为危重病例，甚至出现脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

       体检呼吸频率（RR）增快和湿性啰音提示肺炎，呼吸频率增快标准为平静不吸氧情况下小于2月龄≥60次/分，2月龄-12月龄≥50次/分，1-5岁≥40次/分，5岁以上儿童≥30次/分，并除外发热和哭闹影响。随着病情加重，可出现呼吸浅快、鼻翼扇动、三凹征、呻吟与发绀等。

       孕母严重感染者由于低氧血症等，可导致胎儿宫内窘迫、早产等风险。新生儿尤其早产儿的临床表现可能更为隐匿，不具有特异性，需要密切观察。

       从疫情目前报告的病例情况看，患儿主要为家庭聚集病例，多数预后良好，普通型者可在1-2周后逐渐恢复。目前尚无儿童死亡病例报道。

       血常规：白细胞总数正常或降低，多伴淋巴细胞减少。严重者淋巴细胞进行性减少。

       C-反应蛋白（CRP）：可正常或升高。

       降钙素原：多数正常。PCT>0.5ng/ml多提示合并细菌感染。

       其他：可有肝酶、肌酶和肌红蛋白升高，严重者可有血D-二聚体显著升高。

       核酸检测是实验室确诊的主要方法。可通过实时荧光PCR检测咽拭子、痰液或血液等标本中2019-nCoV核酸阳性，或通过病毒基因测序，如与已知的2019-nCoV高度同源即为病原学阳性。

       其它方法：通过病毒培养可在人呼吸道上皮细胞中分离培养到2019-nCoV颗粒，但一般实验室无法开展。病毒抗原或血清学抗体检测目前尚无检测试剂盒。

       胸部X线表现：早期两肺纹理增多、毛糙，继而出现小斑片影或间质性改变，以肺外带明显。重型病例可进展为双肺多发磨玻璃影、肺实变，胸腔积液少见。

       胸部CT表现：CT能更清晰显示肺部病变，表现为双肺磨玻璃样斑片影和节段性实变，以肺外带明显。重型患儿CT表现可有双肺多发肺叶病灶。

       有下列流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条可诊断。

  1.流行病学史。

    （1）发病前2周内在武汉地区或其它有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；

    （2）发病前2周内曾接触过来自武汉地区或其它有本地病例持续传播地区的发热或呼吸道症状的患者；

    （3）发病前2周内与已确诊或疑似2019-nCoV肺炎病例有密切接触史；

    （4）有聚集发病：除此患儿外，周围还有其它发热或呼吸道症状患者，其中有疑似或确诊新冠状病毒肺炎病例；

    （5）孕母有疑似或确诊2019-nCoV感染的新生儿。

  2.临床表现。

    （1）发热、乏力、干咳；部分患儿可以无发热或低热；

    （2）上述肺炎影像学特征；

    （3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。

       疑似病例有符合下列病原学检测中任意1条可确诊。

      1.咽拭子、痰液或血液等标本实时荧光PCR检测2019-nCoV核酸阳性；

      2.上述标本病毒基因测序，与已知的2019-nCoV高度同源；

      3.上述标本分离培养到2019-nCoV颗粒。

       应加强本病早期识别的意识，临床上主要根据流行病学史和发热或呼吸道症状进行筛查并及时进行病原学检查，采取有效隔离措施和恰当治疗。即使常见呼吸道病原检测阳性，如有与2019-nCoV感染的肺炎患者密切接触史，也建议及时进行2019-nCoV病原学检测。

       具有发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、头痛或肌痛等症状，影像学有肺炎表现，但无以下重型或危重型相关表现和并发症。

       病情进展，出现以下情况之一者：

       1.呼吸明显增快：RR≥70次/分（婴儿），RR≥50次/分（1岁以上）；

       2.有缺氧表现：大气下经皮氧饱和度SpO2≤93%（早产儿SpO2＜90%）或出现辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹症等），紫绀，间歇性呼吸暂停等；

       3.血气分析PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg；

       4.意识障碍，有精神萎靡、嗜睡、昏迷、惊厥等；

       5.拒食或喂养困难，甚至有脱水征；

       6.其它表现：如出凝血功能障碍（凝血酶原时间延长，D-二聚体升高）、心肌损害（心肌酶升高，心电图ST-T段改变，严重时可致心脏扩大，心功能不全）、胃肠道功能障碍、肝酶显著升高、横纹肌溶解综合征等。

       病情快速进展，出现脏器功能衰竭，符合下列任何1条者：

       1.需机械通气的呼吸衰竭：表现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），以顽固性低氧血症为特征，用鼻导管或面罩吸氧等常规氧疗方法无法缓解；

      2.脓毒性休克：2019-nCoV除引起肺部严重感染外，还可引起肺外器官损伤和功能障碍。当循环、血液、消化等肺外系统功能障碍时需考虑合并脓毒症和脓毒性休克的可能，病死率可显著增加；

       3.合并需ICU监护治疗的其他脏器功能衰竭。

       SARS病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、偏肺病毒等均可引起病毒性肺炎，出现发热、咳嗽、呼吸困难及间质性肺炎病灶等，多数白细胞计数正常或减少，重型患儿淋巴细胞减少；均可能通过呼吸道或接触传播，并有聚集发病的特点。与2019-nCoV感染的肺炎相似。流行病学接触史在鉴别诊断中起重要作用，主要通过实验室检查确诊。

       细菌性肺炎大多有高热和感染中毒症状，早期咳嗽可不明显，但肺部可有湿性啰音，胸片可见不同程度的片状密度增高影，血常规白细胞总数增加，中性粒细胞比例增加，CRP可有不同程度增高。非侵袭性肺炎则往往有明显咳嗽。相应的抗菌药物治疗有效。血液和深部痰液培养有助于细菌性肺炎诊断。

       四季均可发病，也可在学校和托幼机构出现小流行，以年长儿童居多，婴幼儿也不少见。多以高热起病，逐渐出现咳嗽，肺部体征相对较少，胸片可呈现网络状阴影、小斑片影、大片实变影等多种表现，血常规白细胞正常或减少，CRP可有不同程度增高。气道分泌物核酸检测、血清支原体IgM检测有助鉴别诊断。

       2019-nCoV感染也可与其他细菌或病毒出现混合感染，或出现二重感染，在鉴别诊断和治疗时应注意。

        强调早识别、早隔离、早诊断及早治疗的“四早”原则。

       一旦发现疑似病例，立即采取医学隔离。确诊病例收治定点医院。

       患儿需注意避免常规使用广谱抗生素、糖皮质激素等治疗。

      患儿如需使用广谱抗生素、糖皮质激素、支气管镜、肺泡灌洗术、机械通气等应合理把握其应用时机。血液净化和体外膜肺生命支持系统（ECMO）应严格掌握其应用适应证。

       应密切监测病情变化，通过多学科团队协作及时调整治疗方案。

       疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。

       治疗过程中须密切观察患儿的病情变化，定期监测生命体征、SpO2等，及早识别重型和危重型病例。

       卧床休息，加强支持治疗，保证充足热量，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定，年长儿加强心理治疗。

       目前尚无儿童使用的有效抗病毒药物。可试用ɑ-干扰素雾化，具体方案：雾化吸入IFN-α2b注射剂：普通型每次10万-20万IU/kg，重型每次20万-40万IU/kg，2次/天，疗程5-7天；洛匹那韦/利托那韦片（200mg/50mg），推荐剂量：体重7-15kg：12mg/3mg/kg；体重15-40kg：10mg/2.5mg/kg；体重>40kg者按照成人剂量每次400mg/100mg、每日2次使用，疗程为 1～2 周。但以上药物的疗效、疗程、安全性尚未确定。

       避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加强细菌学监测，有继发细菌感染证据者及时应用抗菌药物。

       1.糖皮质激素。须严格把握指征，以下情况可以考虑使用：

    （1）影像学进展迅速，有ARDS表现者；

    （2）中毒症状明显、有脑炎或脑病、噬血细胞综合征等严重并发症；

    （3）脓毒性休克；

    （4）喘息症状明显者。

      多选择甲泼尼龙 1-2mg/（kg·d），静脉注射，3-5天，不建议长疗程使用。

       2.静脉用丙种球蛋白(IVIG)。对于重型和危重型患儿，可以考虑使用，但目前疗效不确定，推荐 1.0g/（kg·d），连用 2 天；或者400mg/kg/d，连用5天。

       支气管镜操作并不适用于所有患儿以及病程的任何阶段，并存在加大交叉感染的风险。应当严格掌握指征，有指征者应选择合适的治疗时机，并严格按规范操作。对有明显气道阻塞症状，影像学提示肺不张明显考虑有粘液栓、呼吸机治疗出现峰压明显升高、潮气量下降、氧合不好、保守治疗无效者可考虑应用。

       如出现循环功能障碍，在充分液体支持的基础上使用血管活性药物改善微循环。合并急性肾损伤者应当及时进行持续血液净化。注意脑功能监测，若患儿有颅高压和惊厥情况，需及时降颅压和止惊等对症处理。

       患儿出现呼吸窘迫、鼻导管或面罩吸氧无效时，可使用加温湿化高流量鼻导管吸氧（HHHFNC）或无创通气如持续气道正压（CPAP）、无创高频通气等。如果无法改善，应该进行气管插管机械通气，并采用保护性肺通气策略。

       合并多器官衰竭（尤其是急性肾损伤），或容量超负荷及危及生命的水、电解质、酸碱失衡时，应考虑行持续血液净化治疗。治疗模式可采用连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）或杂合模式等。若合并肝功能衰竭，可行血浆置换治疗。

        经药物、机械通气、血液净化等手段治疗无效，出现难以纠正的心肺功能衰竭时，应考虑应用ECMO治疗。

        ECMO适应证：

       1. PaO2/FiO2＜50mmHg或氧指数（OI）＞40持续6小时以上，或严重呼吸性酸中毒(PH＜7.15)；

       2.机械通气时平均气道压（MAP）高，或出现严重气漏等并发症；

       3.经常规治疗，循环功能不能改善，或者需要大量的血管活性药物才能维持基础血压，或者血乳酸持续升高等情况。

      禁忌证：若机械通气时间超过2周，或出现严重脑功能衰竭，或严重出血倾向时，则禁用或慎用ECMO。

       体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，呼吸道2019-nCoV核酸检测连续两次阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。

       运送患者应使用专用车辆，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒。严格按照国家卫生健康委关于《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）通知》要求执行。

       医务人员按照标准预防原则，根据医疗操作可能传播的风险，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作，最大限度避免医院感染发生。

       1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用外科口罩。

       2.预检分诊处：穿工作服、工作帽，戴医用外科口罩；

       3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离病房：日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣、戴工作帽、医用防护口罩；采集呼吸道样本时，加戴护目镜或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳胶手套。气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等操作时，要预防可能发生气溶胶或喷溅，戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣），必要时佩戴呼吸头罩。

       4.医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备，禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。

       5.给患者及陪同家属戴医用外科口罩。

      1.隔离病区的医务人员和患者通道应分开，医务人员通道应设置缓冲区。

      2.戴手套不能替代手卫生。

      3.对隔离收治的患者，应严格执行探视制度，如确需探视，按有关规定指导探视人员进行个人防护。

      4.优化医疗流程，减少医务人员与病人接触的数量和频次。

      5.注意患者排泄物和分泌物的严格消杀处理。