近期,又一例头孢曲松钠输液致死案件在医疗圈刷屏。输注头孢曲松钠后休克,90分钟不到抢救无效死亡,那么头孢类药物到底要不要皮试?关于头孢的皮试,现国内仅有浙江省出台省内指导意见。头孢类说明书的意见也不一致。而众所周知需要皮试的药物为青霉素。临床上只有青霉素皮试阴性结果,医生才敢安心使用。但是皮试阴性是否代表着安全呢?

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首先我们来复习一下人体的免疫类型。其分类主要有4种:

Ⅰ类为IgE介导的速发型过敏反应,荨麻疹等过敏反应属于此类;Ⅱ类为抗体依赖的细胞毒,溶血性贫血、粒细胞缺乏症等属于此类;Ⅲ类为免疫复合物,血清病、药物热属于此类;Ⅳ为迟发型的细胞毒,比如接触性皮炎。

此患者出现的过敏症状为Ⅰ类过敏反应。头孢类产生Ⅰ类过敏反应,主要跟R1侧链有关。国内相关文件和共识仅有青霉素和头孢类及其复方制剂。除了这两大类药物,说明书规定皮试的药物,还有破伤风抗毒素注射液。

除了这3类,容易忽略的皮试药物有鲑降钙素注射液、鲑鱼降钙素鼻喷剂、维生素B1注射液、维生素B12注射液、注射用绒促性素、右旋糖酐40葡萄糖注射液以及银杏叶提取物注射液。

凡是药物使用,皆有适用人群和禁用人群,皮试也是这样。那么什么样的人群需要皮试?什么样的人群不能进行皮试呢?

需要皮试的人群

(1) 既往有明确β内酰胺类抗生素速发型过敏反应史的患者;

(2) 既往有头孢过敏史的患者;

(3) 停用青霉素72小时以上的患者;

(4) 前后青霉素批号不一致的使用者。

禁用人群

(1) 近4周内发生过速发型过敏反应者;

(2) 既往有头孢过敏史的患者;

(3) 停用青霉素72小时以上的患者;

(4) 前后青霉素批号不一致的使用者。

特别提醒

(1) 要根据患者的过敏史,家族史和用药史,决定患者是否皮试;

(2) 针对过敏史,要询问过敏发生的经过和处理;

(3) 用药史,使用以下药物对皮试结果有影响:

新合成的组胺以无活性的复合物形式贮存在组织肥大细胞、血液嗜碱性粒细胞和肠嗜铬样细胞的分泌颗粒中。在IgE接到的速发型变态中,肥大细胞脱落颗粒释放出组胺,后者在过敏性鼻炎、荨麻疹和血管神经性水肿等过敏性疾病中发挥重要的病理生理学作用。因此,在使用抗组胺类药物(HI受体阻断药、H2受体阻断药)会掩盖过敏的症状。

(1)H1受体阻滞药

第一代H1受体阻滞药,如苯海拉明等。应在使用此类药物后72小时皮试;

第二代H1受体阻滞药,如西替利嗪,氯雷他定等。应在使用后此类药物后1周皮试,此类鼻喷剂使用后,在此类药物72小时皮试。

(2)H2受体阻滞药

在使用H2受体阻滞药如西咪替丁,需要在停药后48小时后皮试,结果才可靠。

(3)糖皮质激素

在文首病例中,之前用了地塞米松——长效糖皮质激素。糖皮质激素可能影响皮试的结果。

在免疫过程中,糖皮质激素可减少组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等的产生,而这些物质是由抗原抗体反应导致肥大细胞脱落颗粒而释放的。

理论上皮试应在使用糖皮质激素5个半衰期后。但由于有的糖皮质激素的半衰期太长,通常考虑换成其他不用皮试的药物。

(4)可能影响对速发型过敏反应救治的药物

β受体阻滞剂——使用后至少24小时后皮试;

ACEI类—— 使用后至少24小时后皮试。

皮试过程

用75%乙醇消毒屈侧腕关节上方三横指(1岁以下儿童二横指)处皮肤,对乙醇敏感者改用生理盐水。抽取皮试液0.1ml(含青霉素50 u),作皮内注射成一皮丘(儿童注射0.02—0.03 ml)。20min后观察,如局部出现红肿,直径>1cm(或比原皮丘增大超过3mm)或局部红晕为阳性。对可疑阳性者,应在另一前臂用生理盐水做对照试验。

皮试后观察

观察指标有呼吸、心跳、血压、脉搏等生命体征。我们在学习皮试的时候,经常看到严重性过敏反应。那么什么是严重性过敏反应呢?

《急诊内科学》指出符合下列三条之一均可认为是严重过敏反应。

急性起病(几分钟到数小时),累及皮肤和(或)黏膜组织(如全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红、口唇舌或悬雍垂水肿),以及下述至少1项。(1)呼吸系统受累:呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症;(2)血压降低或末梢器官功能障碍:肌张力下降、晕厥、失禁。

接触可疑变应原或其他激发因素后(几分钟到数小时)出现下述至少2项症状。(1)皮肤黏膜受累:全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红,口唇舌及悬雍垂水肿;(2)呼吸系统受累:呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症;(3)血压降低或末梢器官功能障碍:肌张力下降、晕厥、失禁;(4)持续性胃肠道症状:痉挛性腹痛、呕吐。

暴露于已知变应原后(几分钟到数小时),出现低血压(1mmHg=0.133kpa)。(1)幼儿:低收缩压(依年龄各异,1-12个月为70mmHg;>1-10岁为70mmHg+2*年龄;>10-17岁低于90mmHg)或收缩压下降>30%;(2)成人:收缩压低于90mmHg或较基线水平下降30%。

病人出现严重过敏反应,不能只知道肾上腺素和地塞米松哦。我们可以从以下六个方面处理。

1

切断过敏原

立即停用药物,静脉给药者更换输液瓶及输液器,不雅拔针,保留静脉通路。

2
建立呼吸通道

即给予吸氧处理,即使清除呼吸道分泌物,必要时气管插管。

3
尽早建立静脉通道

4
抗休克治疗

在大腿内外侧肌肉注射肾上腺素。成人0.2-0.5mg(1:1000);儿童:6个月以下,50μg(0.05ml);6个月-6岁,120μg(0.12ml);6-12岁,250μg(0.25ml)(以上摘自《马丁代尔药物大典》)。肾上腺素可以重复应用,但是至少间隔5分钟,直到患者的状况稳定。静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压、脉氧,以防发生高血压危象及心室颤动。  

肾上腺素用于心肺复苏时的标准计量为1mg,即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml静脉注射,再继续推注生理盐水20ml,然后抬高上肢30s。每3-5min给1次1mg。如持续存在低血压,可给予肾上腺素1-5μg/kg*min(儿童0.1-1μg/kg*min)持续静脉滴注维持,或根据血压、心率情况调整用量补充生理盐水等保证足够的组织灌注。  

通常用0.9%氯化钠注射液。起始量为10-20min内输入20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。 

5
抗过敏治疗

糖皮质激素

原则:应早期静脉输入大剂量糖皮质激素,可降低晚期呼吸道疾病的风险药物氢化可的松200mg-400mg或高剂量甲泼尼龙(可用至30mg/kg,120-240mg),缓慢静滴或静脉推注地塞米松5-10mg。(特别推荐:氢化可的松和甲泼尼龙的起效比较快,作为急救,建议使用两者之一)根据病情酌情维持。

抗组胺药物

通常肌注异丙嗪25-50mg。注意:两岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡,故2岁以下儿童应禁用。神志清醒者可口服西替利嗪20mg或氯雷他定10mg,静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml。适用情况:至少有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时,钙剂治疗才有效。

6
监测心电、血压、脉搏、呼吸

有呼吸系统损伤的患者,应该至少监测6-8小时;伴有血压过低的患者至少要监测12-24小时。

皮试并不是一个简单的操作,对排查1类过敏反应有很大的意义。药物的使用可能影响皮试结果。皮试后出现严重过敏反应,可以按照上述六步法严格执行。皮试各种细节,依然充满风险,需要我们严谨的对待。

作者简介

姜然 毕业于新疆医科大学,现于南方科技大学医院临床药学科从事药事工作

 

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