摘要:2019年1月30日,《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》正式对外发布。三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面的55项指标构成,而药占比不再纳入考核范围。药占比这一特殊的历史产物,初衷是为了引导合理用药、控制药品费用快速增长,该项政策始于2015年5月。然而,药占比政策存在一定局限性,仅仅控制药品收入并不能够实现医疗费用的整体下降。而今药占比考核指标退出历史舞台,促进合理用药该如何着手?重庆市人民医院(三院院区)药学部主任为大家解答一系列相关问题,包括对于国家以及医院和临床医生来说,如何保证合理用药?国家、医院、药学人员三个层面将如何进一步保证患者关心的用药可及性、费用合理性?将各采取什么样的具体措施?希望达到的目标是什么?

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2019年1月30日,《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》正式对外发布。三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面的55项指标构成,而药占比不再纳入考核范围。所谓药占比,即“药品费用占卫生总费用比重”的指标。药占比这一特殊的历史产物,初衷是为了引导合理用药、控制药品费用快速增长,该项政策始于2015年5月。然而,药占比政策存在一定局限性,仅仅控制药品收入并不能够实现医疗费用的整体下降。而今药占比考核指标退出历史舞台,促进合理用药该如何着手?中国药房网记者有幸请到了重庆市人民医院(三院院区)药学部主任、《中国药房》杂志常务编委金蜀蓉主任药师来为大家解答一系列相关问题。

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记者:药占比考核指标为何会退出历史舞台?那么对于国家以及医院和临床医生来说,如何保证合理用药?

金蜀蓉:国家为了控制不合理的医疗费用过快增长,减轻负担,采取药占比考核指标,但实际通过几年的运作看来并没有达到降低不合理医疗费用增长的目的,取消公立医院绩效考核中的药占比考核指标,其原因有两点:一、药品费用确实下降了,但医疗、检查费用仍然是增长的;二、要保证合理的用药,虽然药占比要降下来,真正合理该用的药要得到保证。所以基于这两个原因,国家现在取消了药占比这样一个考核指标,因为这个指标确实较为片面单一,光靠一个药占比指标把药品价格降下来或者降低患者的负担效果并不明显。

如何保证合理用药?国家实际上采取了一些措施,比如医改,实行了药品零加成,这个可以降低一些药费。对于医院和临床医生来讲,现在要采取一些相应的措施。总体来说有以下几方面:第一,医院采取干预措施以降低不合理用药和保证患者用药;第二,开展不合理用药、过度医疗和过度检查的一些专项整治活动,比如近几年全国各地包括我们重庆地区一直都在开展这些方面的工作;第三,医政医管局已经开始比较强的一些运作了,而且开始发挥了一些作用;第四,单独成立的医保局实施的监控管理,可以降低一些不合理用药;第五,对于医院来说,应进行绩效、用药的一些管理,如次均费用、均次用药费等,还有对抗菌药物、辅助用药进行了一些监管和考核,甚至国家现在提出来要出台全国性的辅助用药目录,这些都是来监管临床用药的;第六,加强临床药师的的参与,特别是多学科的会诊,还有就是审方与处方点评,尤其是现在推行的要前置审方。从各层面通过这些措施来保证降低一些不合理用药,让患者能够得到有效的治疗,减轻负担。

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记者:为了保证患者关心的用药可及性、费用合理性,国家、医院、药学人员三个层面将如何进一步实现?将各采取什么样的具体措施?

金蜀蓉:如何进一步实现?首先,比如说谈判药品由国家层面来进行,让一些进口药价格降下来;其次就是保证癌症患者用药,将谈判药品纳入医保报销目录里;再次,对临床急需用药的保证,比如对低价、有些药厂不愿生产的药品的供应保证,还有比较少的孤儿药等,国家也是采取了很多的措施来保证;最后,医院联合药品招标采购,现在推行的“4+7”城市药品集中采购模式来采购相应的一些药品,从相关的报道来看也使药价得以降低。以上是从国家的层面上来保证用药。

从医院层面怎么来进行落实呢:一、对政策的正确理解、宣传,不能道听途说,要紧跟国家的大政方针走,这样才能达到目的;二、进行有关的学习、培训,因为一个政策的出台没有很好的学习和培训,那可能达不到相应的目的,所以不仅可以从相关部门及行业组织那里获取对政策的解读,还可邀请相关专业人士来进行相应地培训,这样可及时让大家了解取消药占比有关政策的走向;三、进行有关工作的实施;四、加强监管,包括各个层面,上级主管部门对医院的管理,医院内部的一些管理;五、进行考核,药占比过去虽然说是一个硬指标,现在取消了,还有其他的一些指标,这些指标更全面,更能保证整个医改的进行,对不合理费用增长的遏制,以及患者合理的治疗性用药。

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对于我们药学人员来说:一、充实临床药师,现在还有些医院临床药师配备不够,应尽快加大力度培养临床药师,让临床药师参与查房、多学科会诊,这样可以促尽药物的合理使用;二、进行有关的培训,如临床药师规范化培训,让更多药师获得参加此类培训和学习的机会,提升素养。此外,也可对药学人员进行院内的培训,虽然各医院把所有人员送出去培训不太现实,但是内部的培训需要加强,这么多年我们的药师都是承担着把药发出去的工作,真正专业技术这一方面应用得则比较少,现在我们药师的机遇来了,应抓住这个机会提高业务水平,能够跟医生在合理用药方面共同工作;三、进行审方,过去的审方模式起到的作用非常有限,现在国家出台了相应的政策和规定推行前置审方,对处方的合理性药师是第一责任人,赋予药师的责任越来越大,这就需要我们药师通过各种途径学习以提升自身的能力;四、进行处方点评,处方点评虽然进行了10余年,但过去的处方点评是把数字进行一些堆集,现在则有更深层次的要求,既要进行基本数据的点评,还要进行用药合理性的点评,更要进行抗菌药物、抗肿瘤药物、生物制剂类、激素类的、中药类等的专项点评;五、对处方进行上报、分析。比如我们重庆卫健委要求所有医院的门诊处方全部要传到卫健委信息中心,然后对数据进行汇总分析,包括医药用药,这样使得我们药师在工作上发挥更大的作用。

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记者:通过以上举措,希望达到的目标是什么?

金蜀蓉:这是国家非常看重的,既然把这个指标取消了,那么取消了之后为保证医院的一些考核等,采取了很多措施,这些措施执行以后会达到一个什么样的目标呢?

首先,控制医疗费用不合理增长,这是非常重要的,过去每个医院都想扩大规模,现在已不是这种模式了,是要提高相应的质量,而且是减轻老百姓的医疗负担,所以控制医疗费用不合理增长是通过这些举措要达到一个重要的目标;其次,在药品供应上出现问题也不行,必须保证用药,该用的药必须能用上,不能说控制药占比,什么药都不敢开了,那患者就得不到很好的治疗,所以保证用药这一方面也是很重要的,必须要落实;再次,提高医疗、用药水平。这个特别是对三级医院,国家现在也有相应的一些要求,三级医院是作为疑难重症治疗的一类医院,在医疗技术上应有所提高,否则危重患者送来不能得到救治造成的影响就比较大,用药的水平则是反映医生医疗水平的一个重要因素;最后,发挥药学人员的作用,保证患者的合理用药。药学人员过去主要承担发药的工作,现在要转换为保证患者合理用药这一重任,从各个方面,比如门诊、住院药师对审方工作就要非常熟悉,能够把关保证用药正确合理;临床药师则要参与到相应治疗团队,来进行药物方案的制定以及对药物不良反应登记上报等,都是药师这个群体需要发挥的作用。此外,像现在开设的药师门诊,是非常好的一个举措,因为很多患者特别是在使用有特殊装置的药物时,过去往往都是由医生来解释,但医生有时候由于工作繁忙,没有办法给患者作详细解释,患者就会容易用药出错,甚至出现相应问题,这些工作实际上应该由我们药师来做。因而一些医院根据实际需求,开设了孕妇、儿童、肿瘤病人等相关药学门诊,对加强合理用药这一方面发挥药学人员的作用是极其重要的。

记者:非常感谢金主任接受我们的采访。药占比取消后,上海6家三甲医院的做法各有绝招,比如说复旦大学附属华山医院提供个性化、精准化药学服务,复旦大学附属中山医院探索精细化、闭环式管理服务模式,仁济医院机器人智能配药、拓展专科药学服务等都各有特色。希望我们重庆的药师们也能紧跟国家的大政方针,正确理解,正确宣传相关的《意见》,转变药学服务模式,促进临床合理用药。从而在公立医院取消药占比考核指标后,更好地发挥药师的自身价值。(记者:李劲)