摘要:作为最常见的心律失常,2010年世界范围内房颤患病率约3%,中国部分地区30~85岁房颤患病率约0.77%,在最新发布的2018年《心房颤动:目前的认识和治疗的建议》《中国高血压防治指南》两大权威指南中,预防房颤的发生提到了使用肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAS)抑制剂[尤其是血管紧张素受体阻停滞药(ARB)],本文对其可能机制及各国指南进行梳理,为临床工作提供依据。

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作为最常见的心律失常,2010年世界范围内房颤患病率约3%,中国部分地区30~85岁房颤患病率约0.77%,在最新发布的2018年《心房颤动:目前的认识和治疗的建议》[1]《中国高血压防治指南》[2] 两大权威指南中,预防房颤的发生提到了使用肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAS)抑制剂[尤其是血管紧张素受体阻停滞药(ARB)],本文对其可能机制及各国指南进行梳理,为临床工作提供依据。

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RAS抑制剂可能机制[3-6]
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心房颤动,即心房发生快速无序的颤动,扰乱了本应有序、规律的收缩与舒张,使心房泵血功能恶化或丧失。房颤的发生需要触发和维持机制,触发机制即在特定情况下入心大静脉(多为肺静脉)的异位起搏点发放电冲动;维持机制则与心房重构密切相关,早期心房重构表现为电生理及离子通道改变;晚期表现为心房肌的纤维化、心房扩大等结构改变。

有研究者认为RAS抑制剂或许能预防心房颤动,减少患者心血管不良结局的发生,其可能机制有三点:

1 预防电重构:血管紧张素Ⅱ以升高心房压的方式造成心房牵张,从而缩短有效不应期,减慢心房内部传导,产生电重构。而某些RAS抑制剂(卡托普利、坎地沙坦)可抑制这种有效不应期的缩短,防止心房电重构[7];此外某些试验发现,氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等可以减少心房内钾、钙离子通道的超负荷,从而预防房颤的发作。

2 预防结构重构:过度激活的RAS分泌大量醛固酮作用于心房,造成其负荷加重,氧化应激反应增强,纤维细胞过度增殖,进而形成心肌纤维化,其程度越高,房颤发生几率越大。RAS抑制剂通过作用该系统的不同环节抑制醛固酮释放,从而逆转心房重构。

3 改善房颤危险因素:高血压和心力衰竭都是已知房颤的高危因素,而RAS抑制剂作为这类疾病的基石药物,发挥着减少醛固酮释放,降低血压、减轻水钠潴留、逆转心室重构的作用。当心血管疾病得到控制,心功能得以改善,间接减少了房颤的发作频次。

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潜在获益人群
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1 房颤合并高血压

高血压-心房颤动-脑栓死构成了一条重要的心血管事件链,37%~50%的房颤患者合并有高血压病史,而这大大增加了患者中风、死亡风险。Schaer等发表的巢式病例分析表明血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞药(ACEI/ARB)较于CCB类能有效预防房颤及脑卒中等心脑血管并发症,证明了使用RAS抑制剂带来的获益不单纯是降低血压本身,还与逆转心肌重构有关。目前证据支持房颤风险降低的RAS抑制剂有氯沙坦、缬沙坦、培哚普利,但卡托普利、依那普利、坎地沙坦无显著降低。

2 房颤合并心力衰竭

RAS抑制剂被证实可减少慢性心力衰竭病死率的药物,而多个临床试验的亚组分析表明,慢性心力衰竭的房颤患病率亦可降低。SOLVD试验显示依那普利较安慰剂房颤发生率降低有统计学差异;CHARM试验中坎地沙坦较安慰剂显著降低新发房颤发生率。Val-HeFT试验缬沙坦较安慰剂对新发房颤也有显著减少。但Shah等人发表的荟萃分析纳入3项临床研究表明心衰患者的住院率、病死率无明显减少。

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3 预防房颤复发

目前RAS抑制剂对房颤复发的改善仍有争议,一些小规模的临床试验证实联合胺碘酮可降低房颤复发率,但GISSI-AF研究、ACTIVE I研究、ANTIPAF研究分别使用缬沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦与安慰剂比较,其房颤复发率无阳性结果。

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各国指南推荐建议
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《心房颤动:目前的认识和治疗的建-2018》推荐:

Ⅱa类:

(1)心衰合并射血分数低(HFrEF)的患者,可使用RAS抑制剂预防新发房颤;

(2)高血压、尤其伴有左室肥厚的患者,使用RAS抑制剂可预防新发房颤;

Ⅱb类:接受电复律并使用心律失常药物仍复发的房颤患者,可预防使用RAS抑制剂;

ⅡI类:RAS抑制剂用于轻微或没有基础心脏病的阵发性房颤二级预防。

《2018高血压防治指南》易发生房颤的高血压患者(如合并左房增大、左室肥厚、心功能降低),推荐使用RAS抑制剂(尤其ARB),以减少房颤的发生。

2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南[8]对于HFrEF的患者使用RAS抑制剂进行新发房颤一级预防仅为弱推荐。

2016年ESC房颤管理指南[9]推荐:

(1)心力衰竭合并射血分数降低的患者应考虑使用ACEI、ARB预防新发房颤;

(2)高血压、尤其是伴有左心肥厚的患者,应考虑使用ACEI、ARB预先治疗;

(3)复发房颤接受电复律并使用抗心律失常药物的患者,可考虑使用ACEI、ARB;

(4)不推荐ACEI、ARB用于轻微或没有基础心脏病的阵发性房颤患者二级预防。

综上所述,对于房颤患者单纯依靠RAS抑制剂预防心房颤动并不推荐,但对于有RAS抑制剂强指针的心血管疾病,如慢性心力衰竭、高血压、高血压性心脏病的患者,可考虑使用ACEI/ARB预防心房颤动。

参考文献

[1]黄从新,张澍,黄德嘉,等.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018[J].中国心脏起搏与心电生理杂志.2018.32(04): 315-368.

[2]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南: 2018修订版[M].人民卫生出版社, 2018.

[3]周力,王翠英,李敏.ACEI/ARB在房颤一级预防中的可能作用[J]. 临床和实验医学杂志,2012,11(23):1900-1902.

[4]杜以梅,张家明,于世龙.RAS抑制剂预防心房颤动研究进展[J]. 临床心血管病杂志,2011, 27(3):161-162.

[5]李奎宝,胡大一.预防心房颤动的新思路——ACEI/ARB的可能作用[J].中国医刊, 2004, 39(1):31-32.

[6]万里燕,李宏杰,商然,等.ACEI和ARB预防高血压合并房颤患者房颤复发的Meta分析[J].中国药物应用与监测,2010, 07(6):325-330.

[7]郭海平,宋治远.心房电重构与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂[J].心血管病学进展, 2004, 25(1):49-52.

[8]January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014; 130:2071.

[9]Members A F, Kirchhof P, Benussi S, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the European[J]. European Heart Journal, 2016, 74(12):1359.

作者简介

曾钰  主管药师,英国拉夫堡大学药学与药物化学硕士,现任重庆医科大学附属第一医院心血管内科临床药师,带教师资,对冠心病、高血压、房颤、心力衰竭等心血管常见疾病具有丰富的临床用药经验。参与社区居民慢性疾病健康照护体系构建与实施,积累社区老年慢病用药实战经验。近五年参与发表中文核心论文5篇,健康科普类杂志多次约稿,特邀网络授课专家。