肺癌是常见的恶性肿瘤之一,在我国,肺癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤的第一位。《中国癌症研究》英文杂志(Chinese Journal of Cancer Research, CJCR)组织我国肿瘤领域知名专家学者对国家卫生健康委员会(National Health Commission of the People’s Republic of China, NHCPRC)修订的肿瘤诊疗规范(2018年版)进行编译并于2019年出版在CJCR第1期。CJCR特邀北京大学肿瘤医院的吴楠教授和吕超副主任医师对诊疗规范进行了深入解读。

原发性肺癌诊疗规范(2018版)是一部针对中国肺癌筛查、诊断和治疗的临床标准诊疗规范,其内容涉及肺癌的流行病学调查、影像、病理、外科、内科、放疗科、内镜科及核医学科等多个领域,旨在为临床医生,医学生及患者提供更全面深入的肺癌诊疗建议和参考指南。

该诊疗规范在设计和写作中的特色

形式方面,该规范不同于美国NCCN指南中使用网络决策树和流程图方式选择治疗方案,而是在诊断中着重介绍肺癌的临床症状、体征、辅助检查及影像学检查方法,这些内容更多来源于临床经验的总结,类似于肺癌的教科书,其中对影像学检查的各种表述非常详细具体,并且包括了鉴别诊断。

外科方面,文中首先介绍了支气管和肺的解剖,强调手术适应症、禁忌症和质量控制,介绍了肺癌一般手术步骤及术后并发症的诊断治疗,使得该规范更加具有临床实用性。

病理学诊断方面,该规范重点介绍了标本的处理、取材要求和病理描述要点,还介绍了免疫组化、特殊染色和分子病理检测方法以及病理诊断报告应该包括的内容,使其更加规范化和标准化。

与此同时,该诊疗规范在肺癌的筛查,PET/CT的应用及肺癌分期和预后等诸多方面借鉴了NCCN,ACCP等国际临床实践指南和国内专家共识,使该诊疗规范更加全面可信。

该诊疗规范的“中国特色”诊疗方式

IIIA期N2肺癌患者在NCCN指南中推荐同步放化疗作为I类证据,手术仅为2B类证据,而我国推荐该期患者在多学科协作MDT讨论的基础上接受以外科手术治疗为主的综合治疗。

在治疗前的评估中,NCCN指南强调治疗前的分期评估,包括PET/CT和常规支气管镜等检查,尤其对于N2的评估,包括纵隔镜/EBUS/EUS等,仅对于小于1 cm的实性结节和小于3 cm的GGO可以不用纵隔淋巴结的评估。欧洲的ESTS指南是在PET/CT诊断N2阴性前提下,对于cN0且小于3 cm的周围型病灶可以直接手术。根据我国实际情况在该诊疗规范中仅对于有条件的医院推荐行术前有创性纵隔分期检查,在外科可切除的前提下该治疗模式可操作性更强,也避免了不必要的有创性检查。

在新辅助治疗方面,不同于国外的术前一次性完成3~4周期新辅助化疗,该规范推荐2个周期的术前新辅助化疗,治疗后应及时评估疗效,监测并处理不良反应,以避免增加手术并发症,而术后辅助化疗应当根据术前分期,新辅助化疗疗效及患者的耐受性决定延续原方案或调整治疗方案。

此外,文章还提到了在晚期肺癌中使用血管内皮抑素及安罗替尼,局部治疗中介绍了支气管镜介入治疗,以及晚期肺癌的姑息治疗等等。

需要指出的是,该诊疗规范也存在一些局限性。肺癌的治疗方式,尤其是内科药物治疗更新较快,因此该规范仍需不断更新完善,与时俱进;作为诊疗规范,在手术治疗中缺乏对纵隔淋巴结活检与清扫以及亚肺叶切除的适应征的介绍,以及缺乏对有高危因素的IB期和IIA期术后辅助化疗,围手术期靶向治疗等争议内容的相关介绍;随着免疫治疗的进展,病理诊断中应介绍新辅助治疗尤其是MPR评估的方法和标准。

综上所述,中国原发性肺癌诊疗规范从临床出发,对于肺癌的诊断和治疗方面内容详细全面,适合中国临床医生日常实践使用,是一部实用价值较高的诊疗规范。

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