痛风（gout）是一种晶体性关节炎，由于嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致，以特征性急、慢性关节炎为临床表现，特征性急、慢性关节炎由高尿酸血症（hypeyuricemia）和尿酸盐结晶沉积（痛风石）所致。除在关节、肌腱及其周围可沉积痛风石外，还可在肾脏沉积痛风石，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现肾功能不全。痛风常与肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症以及心脑血管病伴发。
【 标 准 名 称 】高尿酸血症与痛风
1. 原发性高尿酸血症的病因 原发性高尿酸血症是在排除其他疾病的基础上，由先天性嘌呤代谢紊乱所致的血清尿酸浓度升高。90%以上的原发性高尿酸血症患者由于肾脏尿酸排泄减少，主要原因由于肾小管排泌尿酸减少。通过同位素法和测定尿中尿酸排泄量法可以加以判断。原发高尿酸中尿酸生成增多的不足10%，嘌呤代谢酶先天性缺陷是主要原因，包括PRPP合成酶活性增加；HGPRT缺陷；PRPPAT增多或活性增高；XO活性增加多基因遗传。提示尿酸生成增多是当限制嘌呤饮食5天，尿尿酸/24h>600mg。
2. 继发性高尿酸血症病因 血尿酸明显升高可由进食过多富含嘌呤饮食引起。此外体内核酸由于核蛋白分解增加而增多，从而导致尿酸合成增多和血尿酸升高，包括白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症、肿瘤化疗等骨髓、淋巴增殖性疾病。某些疾病如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭等使尿酸排泄减少，血尿酸升高，抗结核药、噻嗪类利尿剂、乙醇、小剂量阿司匹林、呋塞米等药物也是引起血尿酸增加的一类原因。
尿酸盐在痛风急性发作期沉积于关节组织内，被细胞所吞噬，引起细胞坏死，释放激肽等多种炎症因子，导致急性炎症发作。尿酸盐在慢性关节炎期沉积为细小针状结晶，周围被上皮细胞、巨核细胞所包围，沿软骨面、滑囊、耳轮、腱鞘、关节周围组织、皮下结缔组织等处沉积形成痛风石，导致慢性炎症，滑囊增厚，软骨退行性变，骨质破坏缺损，关节周围组织纤维化，导致关节畸形。尿酸盐沉积于肾小管，常伴间质炎症反应、肾小管萎缩、纤维化、肾小球硬化和肾动脉硬化以及毛细血管基底膜增厚。
1.起病情况包括多种诱因，如外伤、饮酒、进食海鲜等高嘌呤食物、起病的时间和缓急，肿痛关节起始部位及进展情况、对治疗的反应等。
2.午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢远端单一关节红肿、热、痛和功能障碍是主要临床表现，拇趾及第一跖趾关节最常见，其余依次踝、膝、腕、指、肘等关节。大关节受累时可伴有关节腔积液。症状一般在数小时内发展至高峰，受累关节及周围软组织呈暗红色，可伴有发热、头痛等症状。因关节炎症状轻微，有少数患者未引起足够的重视，以至于发生关节畸形以后才发现患有痛风。通常急性关节炎症状以春季较为多见，秋季发病者相对较少。
3.有无反复发作史、家族史及同时合并有高血压、糖尿病、肥胖、冠心病和高脂血症等既往发病情况。
临床上将痛风分为4期：无症状期、急性关节炎期、间歇期、慢性关节炎期。
1. 无症状期
血清尿酸水平升高而无任何临床表现为主要的表现。一般需历时数年至数十年，无症状的高尿酸血症发展至临床痛风，很多人终生不发生急性痛风性关节炎或痛风石，5%～12%高尿酸血症发展为痛风，也有一些患者，直接转变为痛风性肾病，多见于老年女性。尚不清楚导致高尿酸血症进展至临床痛风的确切机制。通常，与痛风症状的出现密切相关的是高尿酸血症的程度及持续时间。对于存在原发无症状长期高尿酸血症者，还需评价血压、血糖、血脂等心血管危险因素，并积极预防心脑血管疾病，因为慢性高尿酸血症还与代谢综合征和心脑血管事件密切相关。
2. 急性关节炎期
典型的发作起病急骤，多数患者发病前无先兆症状，或仅有疲乏、全身不适、关节刺痛等。一些患者反复发作痛风，对将会发作痛风有预感，但对前驱的症状无法明确表述。常于夜间突然痛风发作，并可因疼痛而惊醒。症状一般在数日内（24～48h）发展至高峰，常有关节活动受限，受累关节及周围软组织呈暗红色，明显肿胀、局部发热、疼痛剧烈。可有体温升高、头痛等症状伴随。也有少数患者未引起足够的重视，因关节炎症状轻微，以至于发生关节畸形以后才发现患有痛风。初次发病时绝大多数仅侵犯单个关节，75%累及下肢关节, 其中以拇趾关节和第一跖趾关节最为常见。占所有痛风急性发作50%的为足痛风（podagra），85%～90%痛风患者在病程不同阶段该关节会受到累及。其他容易受累的关节根据发作的频率依次是：足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节。大关节受累时可伴有关节腔积液。一般3天～2周缓解症状反复发作可累及多个关节。容易诱发急性关节炎发作的因素为寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物，局部感染、创伤、手术以及长时间的步行运动等。通常，急性关节炎多在春季发病，秋季较少。急性痛风发作可由关节局部的损伤如扭伤、鞋过紧、长途步行及外科手术、饱餐、饮酒、食物过敏、进食高嘌呤食物、疲劳、受凉、感染等诱发。
3. 间歇期
两次急性痛风性关节炎发作的间期称为间歇期。急性关节炎的发作多有自限性。轻微发作一般经过数小时至数日可缓解，症状严重者可持续1～2周或更久。通常，患者在痛风的急性关节炎发作缓解后，症状全部消失，关节活动完全恢复正常。有不同程度的色素沉着可遗留在少数患者局部皮肤。本病的特征性表现是受累关节局部皮肤出现瘙痒和脱屑，仅见于部分患者。间歇期可持续数月至数年。1年内复发的患者约占60%，2年内复发的患者约占78%，其后每年发作数次或数年发作一次。10年内仅发作一次的患者仅占7%。少数患者可终身仅一次单关节炎发作。个别患者发病后无明显的间隙期，关节炎长期存在，直至发生慢性痛风性关节炎。
4. 慢性关节炎期
包括慢性痛风性关节炎、皮下痛风石结节、慢性痛风性肾病和肾结石。
（1）慢性痛风性关节炎 患者未经治疗或治疗不规律，其急性关节炎反复发作逐渐发展为慢性关节炎期。此期关节炎间歇期缩短，发作越来越频繁，疼痛逐渐加重，甚至在发作之后也不能完全缓解。受累关节逐渐增多，严重者可累及肩、髋、骶髂、脊柱、下颌、胸锁等关节及肋软骨，患者表现有胸痛、肩背痛、坐骨神经痛、肋间神经痛等，少数可发生腕管综合症征。晚期出现关节畸形，活动受限。本期最常见的特征性表现是痛风石的形成，痛风石的形成是由于持续的高尿酸血症导致尿酸盐结晶析出而沉积在软骨、关节滑膜、肌腱及多种软组织处。痛风石为无痛性的黄白色赘生物，大小从芝麻至鸡蛋不等，一般位于皮下结缔组织，较为常见在耳郭及跖趾、指间、掌指、肘等关节处，在鼻软骨、舌、声带、会厌、杓状软骨、心瓣膜、主动脉、心肌等处亦可见。白色粉末状的尿酸盐结晶可由于浅表的痛风石表面的皮肤受损，发生破溃而排出。由此形成的溃疡常常难以愈合，但一般很少发生继发性细菌感染，因为尿酸炎结晶具有抑菌作用。此外，痛风石可导致肌腱断裂、脊柱压缩和脊髓神经的压迫，因为痛风石可浸润肌腱和脊柱。很少累及肝、脾、肺以及中枢神经系统。痛风石多在起病10年后出现，与血清尿酸水平和持续时间相关。当血尿酸<475μmol/L, 90%患者不出现痛风石；而当血尿酸>535μmol/L, 50%患者可出现痛风石。通过治疗可使发生时间较短的痛风石缩小或消失。但出现时间较长、质地较硬者不易消失，因为有纤维组织及骨质增生。关节结构及其周围的软组织可随着关节中的尿酸盐不断增多而受到破坏，引起纤维组织及骨质增生，从而导致关节畸形与活动障碍。
（2）肾脏并发症 约1/3左右的病程较长者发生肾脏并发症。
（3）继发性痛风 继发性痛风者肾结石的发病率相对较高，高尿酸血症程度常较原发者更为严重。但关节炎的症状多不典型，常不易发觉，因其被其他原发病的症状所掩盖。患者病程一般不长，难以见到慢性关节炎的表现，这是因为引起继发性高尿酸血症的原发病多较严重。
检查受累关节部位、活动情况、有无红肿痛及局部脱屑和瘙痒，有无皮肤溃破和分泌物、有无波动感，寻找痛风石等。
【实验室检查】
1. 血清尿酸测定 痛风患者的重要临床生化特点是血尿酸升高。最广泛采用的血尿酸测定法是尿酸酶法。女性正常值为150～357μmol/L（2.5～6.0mg/dl），男性正常值为210～416μmol/L（3.5～7.0mg/dl），绝经期前的女性较男性约低59.4µmol/L（1mg/dl）。多数痛风患者血清尿酸>420µmol/L，少数正常；继发性痛风患者血清尿酸可>1mmol/L。
2. 血常规、肝肾功能、血脂、血糖、血沉测定 关节炎发作期间外周血白细胞增多，血沉加快。还需要测定肝肾功能、血糖水平，指导用药及饮食治疗。
3. 尿尿酸测定 尿酸酶法测定24小时尿尿酸，在低嘌呤饮食后5天留取24小时尿。24小时尿尿酸正常水平为1.2～2.4mmol（200～400mg），大于3.6mmol（600mg）为尿酸生成过多；小于3.6mmol（600mg）为尿酸排泄减少。不少患者同时存在两种缺陷而以其中一种为主。24小时尿酸测定对痛风的诊断意义不大。尿酸盐结晶阻塞尿路引起急性肾功能衰竭时，24小时尿尿酸与肌酐比值常>1.0。
4. 尿常规 了解尿pH值、比重，是否有尿红细胞、白细胞、尿蛋白。有尿酸结石形成时，尿中可出现红细胞和尿酸盐结晶。
【影像学检查】
1. X线检查 早期急性关节炎仅以软组织的肿胀为表现，关节显影正常。与痛风石临近的骨质随着病情进展可出现不规则或分叶状缺损，边缘呈翘状突起；关节软骨破坏，关节面不规则。进入慢性期后可见关节间隙变窄，软骨下骨质有不规则或半圆形的穿凿样缺损，边缘锐利，缺损边缘骨质可由增生反应。此外，受累关节的骨密度改变可利用双能X线骨密度测量仪早期发现，并可作为痛风性关节炎诊断与病情观察的评价指标。单纯尿酸性结石可透过X线，其诊断有赖于经脉肾盂造影、肾脏B超，混有钙盐者，行腹部平片检查时可被发现。
2. CT与MRI检查 沉积在关节内的结石在CT扫描中表现为灰度不等的斑点状影像，因其灰化程度不同。痛风石在MRI检查的T<sub>1</sub>和T<sub>2</sub>影响中均呈低到中等信号的块状影，经脉注射钆可增强痛风石的阴影的密度。两者联合进行可对多数关节内的痛风石做出准确诊断。
【其他检查】
滑囊液检查与痛风石活检 滑囊液通过关节腔穿刺术抽取，滑囊液或白细胞中双折光针形尿酸钠结晶可在偏振光显微镜下发现。关节炎急性发作期检出率95%以上。用普通显微镜检出率为偏振光显微镜的一半。此外，滑囊液白细胞计数为1～7×10<sup>9</sup>/L，主要为分叶核粒细胞。绝大多数间歇期患者无论是否接受治疗，在关节滑囊液中仍可见尿酸钠晶体。对表皮下的痛风结节可进行组织活检，大量的尿酸盐结晶可通过偏振光显微镜发现。活检组织中的化学成分亦可通过紫尿酸氨试验、尿酸酶分解及紫外线分光光度计测定等方法分析。
病因分类，痛风和高尿酸血症分为原发性和继发性。
1. 类风湿关节炎 好发于四肢的小关节及腕、膝、踝、骶髂和脊柱等关节，一般以青中年女性多见，表现为游走性、对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴有晨僵，反复发作可引起关节畸形。类风湿因子多为阳性，但血尿酸水平不高。关节面粗糙，关节间隙狭窄通过X线片可见，晚期有关节面融合，但骨质穿凿样缺损不如痛风明显。
2. 假性痛风 假性痛风多见于甲状腺素进行替代治疗的老年人，由于关节软骨钙化所致。最长受累的关节为膝关节，一般女性多见。关节炎症状发作常无明显的季节性。血尿酸水平正常。焦磷酸钙结晶或磷灰石在关节滑液检查发现，X线片可见软骨呈线装钙化，尚可有关节旁钙化。部分患者可同时合并有痛风。
3. 关节周围蜂窝织炎 关节周围软组织明显红肿，畏寒、发热等全身症状较为突出，但关节疼痛往往不明显。周围血白细胞明显升高，血尿酸正常。
4. 化脓性关节炎与创伤性关节炎 创伤性关节炎一般都有关节外伤史，可在化脓性关节炎的关节滑囊液中培养出致病菌，二者的血尿酸水平均不高，尿酸盐结晶在关节滑囊液中无检出。
5. 银屑病关节炎 常累及远端的（趾）间关节、掌指关节、跖趾关节，少数累及脊柱和骶髂关节，非对称性关节炎为表现，可有晨僵现象。伴有血尿酸增高的患者约占20％左右，有时难以与痛风鉴别。关节间隙增宽通过X线照片可见，骨质增生与破坏同时存在，末节指（趾）远端呈铅笔样或帽状。
1.尽早明确诊断，及时治疗。
2.对急性痛风性关节炎的发作尽快平稳控制。延误治疗可使病情迁延，影响对药物治疗的反应性。
3.降低血尿酸，防止或逆转尿酸盐在皮肤、关节、肾脏沉积所致的并发症。
4.预防急性痛风性关节炎复发。
5.预防尿酸性肾结石的形成，防治肾功能的损害。
6.同时治疗糖尿病、高血压、肥胖、血脂异常等合并症。
1. 基础防治包括多饮水，戒烟，禁酒，避免劳累，保持理想体重，避免肥胖，调整血脂。
2. 饮食治疗
（1）限制蛋白质摄入；
（2）少食富含嘌呤的食物和动物内脏；
（3）适量选用肉类、鱼虾类、蔬菜、水果。
3. 无症状期的治疗 一般治疗
（1）调整生活方式；
（2）减少核酸摄入；
（3）避免诱发因素。
1. 无症状期的治疗
（1）抑制尿酸合成
1）别嘌醇100～200mg，2～4次/d；
2）febuxostat 10～100mg/d，最大剂量240mg/d，主要不良反应为肝损害、腹泻、头痛、恶心和呕吐。
（2）促进尿酸排泄
1）丙磺舒（羧苯磺胺，初始剂量为0.25g，2次/d，2周后逐渐增至0.5g，3次/d，最大剂量不应超过2g/d）；
2）磺吡酮（苯磺唑酮，初始剂量为50mg，2次/d，渐增至100mg，3次/d，最大剂量600mg/d）；
3）苯溴马隆（25～100mg，1次/d）或立加利仙（每次50mg，1次/d）；
4）拉布立酶；
5）噻嗪类利尿剂；
6）小剂量阿司匹林。
2. 急性关节炎期治疗
（1）急性关节炎期首选秋水仙碱，常规量0.5mg/次，1次/h，或1.0mg/次，1次/2h，直至关节疼痛缓解或出现恶心、呕吐、腹泻时停药，一般24h内≤6mg；消化道反应剧烈者，将1.0～2.0mg溶于10～20ml生理盐水中，于5～10min内缓慢静脉滴注，根据病情需要，每隔6～8h注射1.0mg，24h内总量不超过4.0mg；24h总量在肾功能减退者应控制在3.0mg内；组织坏死可由于静注时药物外漏引起；部分患者发生骨髓抑制、肝损害、脱发、精神抑郁、上行性麻痹、呼吸抑制等，极少数发生急性心衰和严重的室性心律失常。
（2）非甾体类抗炎镇痛剂
1）吲哚美辛50mg，1次/6h，症状减轻后减为25mg，2～3次/d；
2）布洛芬0.2～0.4g，2～3次/d；
3）保泰松或羟基保泰松0.2～0.4g，以后0.1g/4～6h，症状好转后减为0.1g，3次/d；
4）吡罗昔康20mg/d，1次顿服；
5）塞来考昔（celecoxib）、罗非考昔（rofecoxib）、依托考昔和氯米考昔。
（3）糖皮质激素
1）泼尼松10mg，3次/d，症状缓解后减量；
2）己曲安奈德5.0～20mg关节内注射。
（4）其他
1）可待因；
2）哌替啶。
3. 间隙期及慢性期治疗
（1）小剂量秋水仙碱0.5～1.0mg/d维持治疗；定期复查肝肾功能，注意骨髓抑制。
（2）抑制尿酸合成药物
1）别嘌醇100mg/次，2～4次/d，必要时增至200mg，3次/d；
2）过敏者脱敏治疗。
（3）促进尿酸排泄药物
1）丙磺舒；
2）磺吡酮；
3）苯溴马隆。
1. 间隙期及慢性期治疗
（1）对症治疗；
（2）锻炼和理疗；
（3）手术治疗。
2. 患者如伴有高血压、冠心病、肥胖、尿路感染、肾功能衰竭等，需相应治疗。关节活动障碍可理疗及适当锻炼。较大痛风石或破溃形成瘘管可手术。继发性痛风主要治疗原发病，降尿酸可选用别嘌呤醇。
高尿酸血症病人多肥胖，常合并高三酰甘油血症、动脉硬化、冠心病、高血压病、Ⅱ型糖尿病（NIDDM）。在老年痛风患者死亡原因中，心血管因素超过肾功能不全。
痛风目前还不能治愈，属代谢性疾病，经过治疗的无肾功能损害或关节畸形者，一般都能维持正常生活和工作。关节炎反复发作由于治疗不当可引起较大痛苦。肾功能损害严重者预后较差。
首先应节制饮食，避免大量进食动物内脏、沙丁鱼、发酵食物等高嘌呤食物，严格戒酒，防止过胖。避免诱发因素，如过度劳累、受寒、紧张、关节损伤等。要多饮水帮助尿酸排出，在使用排尿酸药时，不宜使用水杨酸、噻嗪类利尿药、呋塞米等抑制尿酸排泄的药物。对患者的家族进行普查，及早发现无症状的高尿酸血症者。定期复查，如血尿酸高达420μmol/L以上时，应使用促进尿酸排泄或抑制尿酸生成的药物，以使血尿酸恢复正常，从而防止痛风的发生。
患者男性，80岁，因“左足趾间断疼痛5周，加重2天”入院。5周前出现左足趾间断疼痛，疼痛剧烈，以中趾、无名趾为著，多为夜间发作，为针扎样痛，持续时间从几分钟至一小时不等，可自行缓解，每日发作3次，2天前患者饮酒后感左足趾疼痛加重，同时感手背关节及大腿内侧疼痛，疼痛持续时间延长，查尿酸567μmol/L，考虑为痛风。 既往史：高血压病20年，不稳定性心绞痛、冠心病20年。个人史：饮酒40年，无吸烟史。家族史：无特殊。 体格检查：心率60次/分，血压160/80 mmHg。眼面无水肿，全身浅表淋巴结无肿大，双下肢无水肿。 辅助检查：生化全套： ALT18IU/L，AST20 IU/L，CK81mmol/L,CK-MB11.9mmol/L,空腹血糖6.52mmol/L,血肌酐102μmol/L,尿酸567μmol/L。 诊断与治疗： 痛风诊断明确。入院后完善相关检查，给予别嘌醇抑制尿酸，腺苷钴胺营养神经，单硝酸异山梨酯缓释片扩冠，阿司匹林肠溶片抗血小板，氯沙坦钾片降压及对症支持治疗。患者足趾疼痛较前好转，尿酸水平降至正常。
内容来源——万方医学网临床诊疗知识库
