近日，国家卫生健康委员会组织国家卫生健康委罕见病诊疗与保障专家委员会办公室（中国医学科学院北京协和医院）牵头制定发布了《罕见病诊疗指南（2019年版）》，此指南是我国第一部关于罕见病的诊疗指南。该指南由全国近百位专家编写、八十余位权威专家审稿，由赵玉沛任名誉主编。本周小编带大家了解，其中神经内科疾病——遗传性痉挛性截瘫
【标准名称】：遗传性痉挛性截瘫
【英文名称】：Hereditary spastic paraplegia
【疾病代码】：G11.401
【缩写名】：HSP
【分类】：神经内科
概述
遗传性痉挛性截瘫（hereditary spastic paraplegia，HSP）是一组以渐进性双下肢 痉挛性截瘫、步态异常为主要表现的神经系统遗传变性病。本组疾病具有明显的临 床和遗传异质性。临床表型分为单纯型和复杂型两大类，遗传方式分为常染色体显 性遗传、常染色体隐性遗传和 X 连锁遗传。单纯型 HSP 神经系统受累较为集中， 以缓慢进行性双下肢痉挛性瘫痪为主要表现，可合并高张力性排尿障碍和轻度深感 觉障碍。复杂型 HSP 则在此基础上合并其他神经系统损害，如共济失调、认知障碍、 癫痫、锥体外系受累、周围神经病等。目前已发现 HSP 的致病基因超过 70 种，还 有部分类型已经在染色体初步定位，但尚未明确具体致病基因。主要类型与相应致 病基因，见表 43-1。
表 43-1遗传性痉挛性截瘫主要类型与相应致病基因
复杂型 HSP 异质性强，疾病表型与肌萎缩侧索硬化、共济失调、脑白质病变、周围神经病存在重叠，在分类有一定争议，诊治方法也差异较大。单纯型 HSP 是遗传性痉挛性截瘫的经典类型，存在更多共性。下面以常见的单纯型 HSP4 型（或 SPG4）为代表，介绍相关诊疗常规。
病因和流行病学
遗传性痉挛性截瘫 4 型（HSP4）是由于 SPAST 基因缺陷所致的单纯型遗传 性痉挛性截瘫。HSP4 是最常见的常染色体显性 HSP（autosomal dominant HSP， AD-HSP），占所有 AD-HSP 的 40％～45％。
HSP 总体患病率约在 2/100 000～6/100 000。爱尔兰的流行病学研究显示， 单纯型 AD-HSP 患病率为 1.27/100 000。
临床表现
HSP4 型通常在青年早期（但 1 岁至 76 岁起病均有报道）隐匿起病。主要表 现为缓慢进展的双下肢痉挛性瘫痪，查体可见锥体束征（腱反射亢进，踝阵挛阳 性、病理征阳性）。双上肢反射也可亢进，但一般不影响上肢活动。超过一半的 患者会有下肢近端力弱表现。约 50％的患者查体中可发现双踝音叉震动觉减低
（一般不会消失），另约 1/3 的患者有排尿障碍。 随着年龄增长，疾病逐渐进展，约 20％的患者最终会丧失行走能力。在同
一家系中，携带同一突变的不同患者，临床症状轻重可有较大差异。
辅助检查
辅助检查对诊断和鉴别诊断非常重要。HSP4 型辅助检查如下：
1.头 MRI HSP4 头 MRI 可正常，部分患者可见轻度脑白质病变，胼胝体略 变薄、小脑轻度萎缩等，但一般不具特异性。头 MRI 检查更多是为了除外其他 引起痉挛性截瘫的脑部疾患。
2.脊髓 MRI HSP4 型脊髓 MRI 一般无异常信号，部分患者可见脊髓轻度变 细。脊髓 MRI 更多是为了除外其他引起双下肢痉挛性截瘫的颈髓（包括延髓颈 髓交界处）、胸髓疾病，如脊髓炎、多发性硬化等。
3.诱发电位检查 双下肢运动诱发电位和体感诱发电位检查均可发现波幅下降或消失，潜伏期延长等异常，与临床症状有一定相关性。
4.肌电图和神经传导速度 HSP4 型的肌电图和神经传导速度一般正常，主 要用于与复杂型 HSP 的检查及与其他疾病相鉴别。
5.基因检测 HSP4 型为基因缺陷性疾病，基因检测是最重要的病因诊断。 HSP4 型致病突变约 80％为微小突变，20％为大片段缺失或重复。对于微小突变， 一般采用高通量测序，一次性完成全部外显子测序。同时遗传性痉挛性截瘫亚型 众多，临床表现相似，从临床上区分非常困难，可通过包含所有 HSP 基因的 panel 一次性检测，提高检出率。SPAST 基因大片段缺失或重复可采用多重连接探针扩 增技术（MLPA）或定量 PCR 等方法进行检测。
诊断
青年早期起病的双下肢痉挛性瘫痪，合并双踝音叉震动觉减低、排尿障碍， 除外脊髓炎、脊髓压迫等其他疾病，部分患者有遗传家族史。可临床疑诊遗传性 痉挛性截瘫。其中 HSP4 型为最常见类型。基因检测发现 SPAST 基因致病性缺陷 可确诊。
鉴别诊断
HSP4 型的鉴别诊断分为两个层面。首先需与其他造成双下肢截瘫的疾病相 鉴别，包括获得性疾病和其他基因缺陷性疾病。其次，需与遗传性痉挛性截瘫的 其他亚型相鉴别。需重点鉴别的疾病如下：
1.脊髓压迫或牵拉 脊髓型颈椎病或较为少见的胸段脊髓压迫以及脊髓栓 系等结构压迫或牵拉性病因，可造成双下肢截瘫，需通过影像学检查鉴别。
2.脊髓血管病 可造成横贯性或部分横贯性脊髓损害，造成双下肢截瘫、感 觉障碍及尿便障碍。动脉疾病常急性起病，但静脉疾病，如脊髓动静脉畸形，可 缓慢上升性发展。
3.脊髓炎（感染性或自身免疫性） 脊髓感染性炎症，特别是 HTLV-1 所致 热带痉挛性截瘫需与遗传性痉挛性截瘫重点鉴别。另外，梅毒螺旋体感染所致脊 髓痨，也可造成双下肢截瘫。血清学及脑脊液抗体检测可资鉴别。自身免疫性脊 髓炎，如视神经脊髓炎、多发性硬化，同样可造成横贯或部分横贯脊髓损害，但起病通常较急，可同时合并视神经或脑部损害，腰穿发现相关抗体和寡克隆区带 有助于鉴别。
4.代谢性疾病 遗传代谢病，如高同型半胱氨酸尿症、脑腱黄瘤病等，可造 成双下肢痉挛性瘫痪表现，需注意鉴别。有些获得性营养缺乏性疾病，如遗传性 或获得性维生素 B12 缺乏或铜缺乏性脊髓病等也需鉴别。
5.运动神经元病 肌萎缩侧索硬化，特别是原发性侧索硬化，临床表现与单 纯型遗传性痉挛性截瘫类似，在分类上也有一定重合。一般原发性侧索硬化，起 病更晚，却发展更快，后期可出现上下运动神经元同时受累的临床表现。
6.脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良等，轻 型可成人起病，临床表现与遗传性痉挛性截瘫类似，鉴别时需要考虑。
7.脊髓小脑共济失调 复杂型遗传性痉挛性截瘫，部分类型共济失调症状明 显，需与 SCA 相鉴别。但两类遗传性疾病确有部分重合，分类尚存争议。
8.各亚型间鉴别 单纯型与复杂型的区别主要是经典症状外是否合并其他 神经系统受累表现。单纯型遗传性痉挛性截瘫，具体亚型临床鉴别困难，只能通 过基因检测进行鉴定。
治疗
HSP4 型通常发展缓慢，预后相对良好。治疗原则为，确诊后通过药物治疗、 康复训练、多学科协作随诊评估，改善症状、提高生活质量。
1.药物治疗 根据下肢痉挛症状，给予口服巴氯芬等药物降低双下肢僵硬程 度，改善活动能力。如口服治疗效果欠佳，可考虑持续硬膜内巴氯芬泵入治疗； 肉毒毒素治疗，有助于进一步改善双下肢痉挛症状。对于排尿障碍，应行尿流动 力学评估，根据病情加用抗胆碱能药物，帮助控制尿失禁。
2.康复治疗 对于确诊为遗传性痉挛性截瘫的患者规律康复治疗非常重要。 应在有相关疾病治疗经验的康复科医师指导下长期坚持，有助于保持关节活动 度，改善双下肢僵硬程度。
3.多学科联合诊治 为了延缓病程进展，需要多学科联合诊治。包括神经科、 泌尿科、康复科、心理医学科等。
诊疗流程（图 43-1）
图 43-1 遗传性痉挛性截瘫诊疗流程
参考文献
[1] Crippa F, Panzeri C, Martinuzzi A, et al. Eight novel mutations in SPG4 in a large sample of patients with hereditary spastic paraplegia. Arch Neurol, 2006, 63(5):750-755.
[2] McMonagle P, Webb S, Hutchinson M. The prevalence of "pure" autosomal dominant hereditary spastic paraparesis in the island of Ireland. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72(1):43-46.
[3] Margetis K, Korfias S, Boutos N, et al. Intrathecal baclofen therapy for the symptomatic treatment of hereditary spastic paraplegia. Clinical Neurology and Neurosurgery, 2014,123:142-145.
[4] Hecht MJ, Stolze H, Auf Dem Brinke M, et al. Botulinum neurotoxin type A injections reduce spasticity in mild to moderate hereditary spastic paraplegia--Report of 19 cases. Movement Disorders, 2008, 23(2):228-233.
[5] Depienne C, Stevanin G, Brice A, et al. Hereditary spastic paraplegias: an update.
Curr Opin Neurol, 2007,20(6):674-680.
内容来源——节选自罕见病诊疗指南（2019年版）
