科普课堂_聊聊过敏性紫癜肾损害

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein Purpura，HSP；anaphylactoid purpura)是一种主要侵犯皮肤、胃肠道、关节和肾脏小动脉和毛细血管的免疫复合物性系统性小血管炎。其病理改变以含有IgA的免疫复合物沉积于受累脏器的小血管壁引起坏死性小血管炎为主；病因及发病机制可能与病原体感染、某些药物作用、过敏等因素导致体内IgA为主的循环免疫复合物形成并沉积而引起血管免疫炎症性损伤有关。临床表现主要为皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛黑便和肾损害。本病好发于儿童，成年患者少见。男女之比为2∶1。冬季多见。常有感染（尤其是上呼吸道感染）等前驱史。预后多数良好。 过敏性紫癜肾脏受累被称为过敏性紫癜肾炎（nephritis of anaphylactoid purpura），发生率30%～70%，甚至更高。肾脏受累多发生在皮肤紫癜起病后数天至数周内，主要表现为血尿和蛋白尿，部分重症患者可引起肾功能受损。

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein Purpura，HSP；anaphylactoid purpura)是一种主要侵犯皮肤、胃肠道、关节和肾脏小动脉和毛细血管的免疫复合物性系统性小血管炎。其病理改变以含有IgA的免疫复合物沉积于受累脏器的小血管壁引起坏死性小血管炎为主；病因及发病机制可能与病原体感染、某些药物作用、过敏等因素导致体内IgA为主的循环免疫复合物形成并沉积而引起血管免疫炎症性损伤有关。临床表现主要为皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛黑便和肾损害。本病好发于儿童，成年患者少见。男女之比为2∶1。冬季多见。常有感染（尤其是上呼吸道感染）等前驱史。预后多数良好。 过敏性紫癜肾脏受累被称为过敏性紫癜肾炎（nephritis of anaphylactoid purpura），发生率30%～70%，甚至更高。肾脏受累多发生在皮肤紫癜起病后数天至数周内，主要表现为血尿和蛋白尿，部分重症患者可引起肾功能受损。

肾脏病理改变以肾小球系膜增生性病变为主，病变可呈局灶性或弥漫性，常伴节段性肾小球毛细血管袢坏死、不同程度的新月体形成等血管炎表现。免疫荧光显示IgA在系膜区和毛细血管袢沉积，可伴有IgG、IgM和C3的沉积，而C1q 和C4 则较少或缺如。电镜下显示系膜细胞增多和系膜基质增生，系膜区可有电子致密物沉积。肾小管病变（变性、坏死、灶性萎缩等）和肾间质纤维化程度一般与肾小球病变平行。 国际儿童肾脏病学会（international study of kidney disease of childhood,ISKDC）制定的过敏性紫癜肾炎的组织病理变化分为以下6级： 

（1）Ⅰ级：肾小球轻微病变。 

（2）Ⅱ级：单纯性系膜增生。①局灶性（a）；②弥漫性（b）。 

（3）Ⅲ级：系膜增生。①局灶性（或）节段性（a）；②弥漫性（b），伴<50%肾小球新月体形成/节段性病变（血栓形成、袢坏死、粘连或硬化）。 

（4）Ⅳ级：病变同Ⅲ级，伴50%～75%肾小球新月体形成/节段性病变。 

（5）Ⅴ级：系膜增生伴>75%肾小球新月体形成/节段性病变。 

 （6）Ⅵ级：假性膜增生性肾炎。  注：

1）一般建议先做肾活检，因为组织学病变的严重程度，特别是新月体形成的比率，是评估预后的最好指标。 

2）过敏性紫癜肾损害的肾小球毛细血管节段性袢坏死、新月体形成等血管炎表现较IgA肾病更为突出。

临床表现  好发于儿童及青少年，可有感染、发热、头痛、全身不适等前驱病史及药物、食物应用或外源性物质过敏史。 临床表现可分为肾外表现和肾内表现两方面。 

（一）肾外症状 

1.皮肤紫癜：为本病首发和主要临床表现。紫癜可发生在四肢远端、臀部及下腹部，多对称性分布，常可分批出现。从皮肤紫癜到肾脏损害的间隔时间常在2周内。 

2.关节痛：常见，呈多发性、非游走性，多发于膝、踝关节。 

3.胃肠道症状：常见，主要表现为腹痛、腹泻；可有阵发性绞痛，伴恶心、呕吐和黑便。疼痛常见部位为脐和下腹部。 

4.其他：淋巴结肿大，肝脾肿大及神经系统受累（如头痛、抽搐和行为异常等）。 

（二）肾脏表现 肾脏受累多发生于全身症状和体征出现后数日至数周。主要表现为镜下血尿和蛋白尿；近半数患者表现为肾病综合征；部分患者有肾功能下降。 肾脏受累程度与皮肤、胃肠道和关节受累的程度并不平行。  

过敏性紫癜肾炎的诊断需符合以下三个条件： 

1.有过敏性紫癜的皮肤紫癜等肾外表现； 

2.有肾损害的临床表现，如血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全等； 

3.肾活检病理改变显示系膜区IgA的沉积和系膜增生。

1.血液学检查 

（1）血小板、出血时间、凝血时间、血块回缩时间（均在正常范围内）。 

（2）血白细胞总数：合并感染者可增高达20.0×109/L，伴核左移。 

（3）血沉可增快。 

（4）毛细血管脆性试验(束臂试验)：急性期部分病例可以阳性。 

（5）血清C3和CH50多数正常，血清IgA可增高。 

（6）肾功能：严重者可有尿素氮、肌酐升高和肌酐清除率下降。 

（7）表现为肾病综合征者，可有血清总蛋白和白蛋白降低、胆固醇升高。 

（8）感染及病原学检查：C反应蛋白可增高、抗链球菌溶血素可阳性，咽试纸培养可阳性等。 

（9）免疫学检查：抗核抗体及类风湿因子常阴性。 

2.尿液检查 

（1）尿常规及尿显微镜相差镜检：可有血尿、蛋白尿、管型尿。 

（2）24h尿蛋白定量：可阳性。 3.大便潜血试验：可阳性。

过敏性紫癜肾炎的临床表现可分为五型： 

（1）轻型或无症状性尿检异常； 

（2）急性肾炎综合征； 

（3）肾病综合征及血尿； 

（4）慢性肾炎综合征； 

（5）急进性肾炎综合征。 临床上以急性肾炎综合征者为多见。

1.系统性红斑狼疮 好发于育龄期女性，全身多系统损害，常可累及肾脏，血清中多种自身抗体存在（血清ANA、抗dsDNA及抗Sm抗体阳性为特征），肾脏病理显示肾小球内有大量免疫复合物沉积，以IgG、IgM等免疫球蛋白为主，并且有C1q的沉积。 

2.系统性血管炎（Systemic Vasculitis） 是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的多系统、多器官受累的血管炎性疾病，血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常为阳性，临床常表现为急进性肾炎，肾脏病理表现为Ⅲ型（寡免疫复合物性）新月体肾炎。 

3.原发性IgA肾病 多见于青壮年；一般无过敏性紫癜肾损害的皮肤、关节和胃肠道等全身受累表现（此为与过敏性紫癜肾损害的最大区别）；IgA肾病为慢性进展性疾病，过敏性紫癜肾损害则多具有自限性。 

4.特发性血小板减少性紫癜 为一类由自身抗体介导的血小板破坏增多性疾病，以血小板计数减少，寿命缩短，血细胞形态无异常；广泛性皮肤、黏膜出血倾向；骨髓巨核细胞正常或增生，伴有成熟障碍；抗血小板抗体阳性为特点。 

5.急性链球菌感染后肾小球肾炎（急性肾小球肾炎） 过敏性紫癜肾损害的肾外表现不明显时，需与此病相鉴别。主要鉴别点：

（1）急性肾小球肾炎患者血清补体C3下降，且呈动态改变（8周可恢复）；过敏性紫癜肾损害者无补体C3下降。

（2）肾活检病理改变：急性肾小球肾炎为毛细血管内增生性肾炎；过敏性紫癜肾损害主要为系膜增生性肾小球肾炎，以IgA沉积为主。

1.急性期应卧床休息，查找和去除诱因。

 2.预防上呼吸道感染，清除慢性感染病灶，避免再次接触过敏原。 

3.注意出入液量、加强营养和维持水电解质平衡。有水肿、高血压、大量蛋白尿者应予低盐、限水和避免摄入高蛋白食物。 

4.消化道出血严重者应禁食。

1.单纯性血尿或肾脏病理Ⅰ型： 仅对过敏性紫癜进行相应治疗，无需特殊治疗。应密切监测病情变化，至少随访3～5年。 

2.孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或肾脏病理Ⅱa级可选用： 

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。 

（2）雷公藤多甙1mg/(kg•d)，分3次口服，每日剂量不超过60mg，疗程3个月。需注意药物不良反应。 

3.非肾病水平蛋白尿或肾脏病理Ⅱb、Ⅲa级可选用： 

（1）雷公藤多甙。 

（2）糖皮质激素（激素）联合免疫抑制剂治疗（如激素联合环磷酰胺、环孢素A或他克莫司治疗）。 

4.肾病综合征或病理Ⅲb、Ⅳ级 临床症状及肾脏病理损伤均较重，多采用激素联合免疫抑制剂治疗（如激素联合环磷酰胺、他克莫司、麦考酚酯等）。临床症状较重、病理呈弥漫性病变或较多新月体形成者，可选用甲泼尼龙冲击治疗。 

5.急进性肾炎或病理Ⅳ、Ⅴ级 临床症状重、病情进展快，多采用甲泼尼龙冲击治疗后，口服泼尼松+环磷酰胺（或其他免疫抑制剂），并给予抗凝和抗血小板聚集治疗，甚至血浆置换。 

6.对症治疗：有高血压者，可使用ACEI或ARB。发热、关节痛者可使用解热镇痛药如吲哚美辛、芬必得；腹痛者应用解痉挛药物，如山莨菪碱口服或肌注，或阿托品肌注；如有明显感染，给予有效抗生素。  

注意：

（1）糖皮质激素及免疫抑制剂治疗对过敏性紫癜肾损害的疗效尚未确定。但对于表现为肾病综合征和急进性肾炎的过敏性紫癜肾损害患者，应考虑应用。治疗时应注意药物的不良反应。服用激素者，应在医师指导下，根据具体情况减量、停药，切不可自行减量、停药。 

（2）过敏性紫癜肾损害的疗效与临床表现的类型及病理改变的程度密切相关。轻微病变和急性肾炎型疗效较好，慢性肾炎型疗效较差；病理改变以Ⅱ型、Ⅲ型疗效较好，而Ⅳ型、Ⅴ型治疗效果差。 

（3）病理改变Ⅳ型以上者应注意肾脏功能的保护。

1.血浆置换 适应证：临床表现为急进性肾炎，肾活检有大量新月体形成者。血浆置换可有效清除血循环中的免疫复合物，减轻肾损害，延缓肾功能衰竭的进展速度。 

2.大剂量丙种球蛋白冲击治疗 严重病例者可考虑应用。 

3.肾透析治疗 适用于终末期肾病患者。

肾外表现有自限性，可复发。有肾脏累及者易复发（约1/3），大部分预后良好，少部分出现持续性肾功能减退。影响预后的因素主要有：

（1）年龄：儿童预后较好，成年起病者预后较差。

（2）单纯血尿者预后较好，大量蛋白尿及伴有高血压者预后较差。

（3）肾脏病理：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa预后较好，Ⅲb、 Ⅳ、Ⅴ者，预后较差。

1.定期进行尿检和肾功能检查。 

2.监测血压。

1.避免再次接触可疑致敏原。 

2. 注意防寒保暖，预防感染，适当煅炼，提高机体抵抗力。 

3. 避免烦劳过度，忌烟酒。饮食宜富于营养，易于消化，多食新鲜蔬菜和水果。严重蛋白尿者，应注意补充优质蛋白饮食。