血清中维生素D正常的老年骨质疏松者，还需要补维生素D吗？

维生素D分为普通维生素D和活性维生素D。普通维生素D包括维生素D2和维生素D3，为无活性形式。维生素D2（骨化醇、麦角骨化醇或钙化醇）由植物类固醇（麦角固醇）经日光紫外线照射产生；维生素D3（胆骨化醇、胆钙化醇），由人皮肤存在的7-脱氢胆固醇经日光紫外线照射产生。维生素D2和D3两者的作用相同。

活性维生素D是服用后就直接发挥作用的维生素D，即骨化三醇[1,25(OH)2D3]、阿法骨化醇[1α-(OH)D3]。人体内维生素D3在肝细胞中经25-羟化酶作用转变为25(OH)D3，随后到肾又进一步在1α-羟化酶作用下成为活性最强的骨化三醇。阿法骨化醇是骨化三醇类似物，只需在肝脏羟化即成为具有活性的骨化三醇。

血清1,25(OH)2D3的水平可反映体内活性维生素D的绝对含量，但其在体内代谢快、半 衰期短（4～6 h）、储存少，25(OH)D3是人体内维生素D的主要储存形式，是反映机体维生素D代谢的重要指标，临床上一般通过监测血清25(OH)D3的含量来反映血液维生素D3的水平。目前国际、国内多数机构和专家认为：血清25(OH)D＜20 ng/ml(50 nmol/L)为维生素D缺乏[1]，见表1。

《原发性骨质疏松症诊疗指南》[2]《骨质疏松症中西医结合诊疗指南》[3]指出充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险。

维生素D可促进肠吸收钙，提高血钙浓度。维生素D补充增加肠钙吸收的作用会因肾功能受损而削弱。

骨质疏松症的发生，取决于年轻时获得的峰值骨量和中老年阶段的骨丢失速率，维生素D对骨骼和肌肉均发挥着重要的调节作用。补充维生素D可预防和治疗骨质疏松，减少骨折风险，充足的维生素D维持正钙平衡，减少骨转换失衡和骨丢失加速。维生素D及钙剂联合治疗能够降低老年人群骨折风险。

《骨质疏松症中西医结合诊疗指南》提出维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。

《维生素D及其类似物临床应用共识》[4]指出普通维生素D作为基本健康补充剂用于骨质疏松症的防治；而活性维生素D及其类似物是经过羟基化的维生素D类似物，属于骨质疏松症的治疗药物。活性维生素D能够增加肠钙吸收，减少继发性甲状旁腺功能亢进，抑制骨吸收，轻度增加患者骨密度、降低跌倒风险、减少椎体或非椎体骨折风险。健康人群对维生素D缺乏的防治，建议用普通维生素D2或D3制剂。

《原发性骨质疏松症诊疗指南》中中国居民膳食营养素参考摄入量老年人每日维生素D的推荐摄入量应为600 IU，在用于防治骨质疏松症时每日剂量可为800～1200 IU。

《老年人维生素D临床应用专家共识》[5]指出老年骨质疏松患者补充维生素D800～1000 U/d，可有效预防和治疗骨质疏松，减少骨折。

《骨质疏松症中西医结合诊疗指南》如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人维生素D推荐剂量为400~800 U/d。

而我们前面的问题已经有了答案，血清中维生素D正常的老年骨质疏松者，需要普通维生素D作为补充剂。维生素D可降低骨质疏松性骨折风险，老年人预防骨质疏松症时每日剂量至少为800 IU，且充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化。

2 .老年人皮肤合成维生素D能力下降，肾脏对25O HD的１α羟化能力减弱，且年肠钙吸收能力下降，1,25-二烃基维生素D减少，肠壁维生素D的靶器官功能下降，继发性甲状旁腺机能亢进参与了老年性骨丢失。除药物外，皮肤中的氢胆脂醇，经日光照射后，可转化为维生素D3。需要主动补钙，适度运动，多见阳光，补充1,25-二烃基维生素D来改善小肠对钙的吸收和减少骨丢失。活性维生素D不受肾功能的影响，尤其适用于老年患者或有肾脏疾病的患者。

3 .活性维生素D起效快、半衰期短、治疗窗窄，剂量过大可发生高钙血症和高尿钙症。活性维生素Ｄ及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等）导致高尿钙的风险明显高于普通维生素Ｄ，特别是联合补充钙剂时。活性维生素D剂量越大，发生高钙血症的风险越高。必要时需要监测血、尿钙。

[1] 张萌萌，张秀珍，邓伟民，等.骨代谢生化指标临床应用专家共识（2020）[J].中国骨质疏松杂志.2020.4：1-31.

[2] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松诊疗指南 （2017年）[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10（5）: 413-436.

[3] 中国中西医结合学会骨伤科专业委员会.骨质疏松症中西医结合诊疗指南.中华医学杂志2019,99（45）:3524-3533.

[4] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.维生素D及其类似物临床应用共识[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2018.11（1）:1-19.

[5] 中华医学会老年医学分会骨代谢疾病学组.老年人维生素D临床应用专家共识（2018）[J]. 中华老年医学杂志.2018, 37（9）:953-961.

刘 青 荆门市中医医院主管药师。