基础胰岛素治疗血糖控制欠佳的T2DM患者方案调整探讨——4200研究解读

流行病学调查显示，中国2型糖尿病患者主要以餐后血糖升高为主[1]。可能与中国患者胰岛B细胞功能的衰退更显著、且饮食结构多以碳水化合物为主有关[2]。对于中国的T2DM患者，应尽早纠正其高血糖状态、保护B细胞功能，兼顾空腹血糖和餐后血糖水平。

真实世界研究[3-4]结果显示，基础胰岛素治疗3个月后血糖达标率（HbA1c＜7%）不足40%，且延长治疗时间HbA1c降幅趋缓而低血糖发生率增加。4-T研究[5]结果，81.6%的患者起始基础胰岛素治疗3年后需要加用餐时胰岛素以维持血糖达标。CREDIT研究[6]提示，真实世界中，＞80%起始基础胰岛素治疗方案转换的患者增加了餐时胰岛素。

2005年门冬胰岛素30在中国上市，15年间多项覆盖中国人群的大样本量随机对照研究和真实世界研究，如1707[7]、PRESENT[8]、IMPROVETM[9]、A1chieve®[10]、INTENSE[11]等均证实门冬胰岛素30的疗效与安全性，是适合中国糖尿病患者的胰岛素方案。门冬胰岛素30每日2次是经典用法，观察性研究“1-2-3”[12]提示，门冬胰岛素30每日1次注射HbA1c>6.5%患者增加注射次数至每日2次或每日3次，HbA1c达标率增加，而低血糖发生(重度、轻度及夜间低血糖)无显著增加。

全球真实世界研究A1chieve(中国亚组)[10]结果，基础胰岛素控制不佳转换为门冬胰岛素30 BID治疗显著降低HbA1c达1.9%，且低血糖发生率显著下降。4200研究为首个探讨中国基础胰岛素治疗血糖控制欠佳患者转换为门冬胰岛素30 BID或TID有效性和安全性的随机对照研究。

4200研究[13]是一项24周、国际多中心、随机、开放标签、平行对照、治疗达标研究，基础胰岛素和二甲双胍±1 OAD血糖控制不佳(HbA1c 7.5%~10.0%)患者随机分为门冬胰岛素 30 TID (n＝220)或门冬胰岛素 30 BID (n＝217)治疗，其中69%的受试者来自中国大陆，超过78%的患者既往使用甘精胰岛素。治疗24周后，门冬胰岛素30 BID方案和TID方案均能进一步降低HbA1c（较基线降幅1.6% vs 1.7%,P＝0.26），两组低血糖发生率相似、严重低血糖发生率低、安全性及耐受性均良好。

基础胰岛素方案血糖控制不达标时可转为基础胰岛素加1~3次餐时胰岛素方案、预混胰岛素每日多次注射方案或CSII方案[14]。Meta分析[15]显示，基础胰岛素加1~3次餐时胰岛素与预混胰岛素每日多次注射的HbA1c降幅、低血糖发生率均相似。但基础-餐时胰岛素方案较为复杂，容易出现遗漏注射或用药错误[16-17]。4200研究显示基础胰岛素方案血糖控制不达标转为门冬胰岛素30 BID或TID的降糖疗效及安全性相似，临床医生可参考患者个体化特点，如果HbA1c始终不达标、午餐饭量较大或午餐后餐后血糖较高考虑门冬胰岛素30 TID治疗。4200研究为中国基础胰岛素治疗血糖控制欠佳的T2DM患者转为门冬胰岛素30增添了新的证据，丰富了基础胰岛素失效后进一步优化方案的药物选择。

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杨文英 主任医师、博士生及博士后导师。 曾任中日友好医院内分泌代谢病中心主任，大内科教研室主任，大内科主任，医院学术委员会主任。 曾任中华医学会糖尿病分会主任委员；亚洲糖尿病学会副主席；曾任《中华糖尿病杂志》主编，现任荣誉主编；2012获得北京市科技进步一等奖,中华医学会科技进步二等奖；2012年度全国卫生系统先进个人；2013年获首届亚洲糖尿病学会（AASD）糖尿病流行病学奖；2015年中华医学会糖尿病分会科学贡献奖；近几年已发表在国内、外核心期刊论文450多篇，包括：NEJM， The Lancet diabetes& endocrinology， BMJ Circulation，European Heart of Journal， Diabetes Care 等。