2017年ATA指南[2]认为，不推荐甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性（TAI）女性在尝试自然妊娠时采用LT4 治疗；强烈推荐SCH 行IVF 助孕的女性采用LT4治疗，治疗目标是TSH水平＜2.5 mIU/L；对于甲状腺功能正常伴甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）阳性行人类辅助生殖技术（ART）助孕者，LT4治疗改善妊娠成功率尚缺乏证据，但因为治疗可避免更加严重的甲状腺功能异常，因此弱推荐LT4治疗，起始剂量为25~50 μg/d。
2017年我国中华医学会内分泌学分会指南[3]指出，重度SCH（TSH≥10 mIU/L） 患者主张给予LT4替代治疗，治疗的目标与临床甲状腺功能减退（CH）一致，即CH的症状和体征消失，TSH、FT4、TT4值维持在正常范围；轻度SCH（TSH＜10 mIU/L）患者如果伴CH症状、TPO-Ab阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予LT4治疗；既往患有CH或SCH的育龄妇女计划妊娠，调整LT4剂量，使TSH在正常范围，最好TSH＜2.5 mIU/L后再妊娠。
LT4治疗的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体质量及心脏功能状态确定，要个体化治疗。补充LT4治疗初期，每间隔4~6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整LT4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每6~12个月复查1次上述指标。
妊娠后LT4剂量需增加20%~30%，或是在原剂量上每周增加2粒。强烈推荐CH、治疗或未治疗的SCH、CH高风险者（如甲状腺功能正常但TPO-Ab或Tg-Ab阳性者、放射碘治疗者）妊娠后每4周测定TSH，直至妊娠中期和至少接近妊娠30周时。分娩后LT4剂量应调整至孕前水平，并在产后6周时重新评估甲状腺功能。部分妇女产后可能无需LT4治疗，尤其是剂量≤ 50 μg/d 者。若停用LT4治疗，停药6周后需重新评估TSH水平。
不孕女性采用低剂量LT4治疗是安全的。LT4治疗一般不会出现不良反应。如果超过个体的耐受剂量或者过量服药，特别是治疗开始时剂量增加过快，可能出现甲状腺功能亢进的临床症状，包括心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛、潮红、发热、呕吐、月经紊乱、假脑瘤(头部受压感及眼胀)、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体质量下降和腹泻。通常在减少用量或停药数日后，上述症状消失。对部分超敏患者，可能会出现过敏反应。2017年中华医学会内分泌学分会指南推荐LT4服药方法是每日晨起空腹服药1次，如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用。
再回到上面提到的患者，该患者TSH7.2 mIU/L，FT3、FT4均正常，可诊断为SCH，根据文中提到的指南，该患者应继续服用左甲状腺素，TSH控制目标为＜2.5 mIU /L，SCH患者在用药过程中不可私自停药。
[1] 中华医学会生殖医学分会第四届委员会. 不孕女性亚临床甲状腺功能减退诊治的中国专家共识[J]. 中华生殖与避孕杂志, 2019, 39(8):609-621.
[2] Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum[J]. Thyroid, 2017, 27(3):315-389. DOI: 10.1089/thy.2016.0457.
[3] 中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2017, 33(2):167-180.
刘兰兰 郑州大学第三附属医院药学部主管药师，内分泌专业临床药师。研究方向：临床药学。
任艳丽 郑州大学第三附属医院药学部主任药师。
研究方向：医院药学和药事管理，近年发表专业论文20余篇，荣获2016年中国药学会“优秀药师”。
社会兼职：中国药师协会患者教育委员会委员；中国医药新闻协会儿童安全用药委员会委员；河南省药学会常务理事；河南省药学会信息化专业委员会副主任委员；河南省药学会科普专委会副主任委员；河南省药学会药物临床试验专委会副主任委员；河南省药学会医院药学专业委员会常委；河南省医学会临床药学专委会常委；河南省医院品管圈药事管理与药物治疗学专委会副主任委员；河南省中医药学会医院药学专业委员会常委。
