糖尿病，一个全民妇幼皆知的疾病，亦是一个非常好听但并非好受的疾病。距离我们人类首次发现已有2 500多年了，由此说来，糖尿病也是一个相当古老的疾病，国际上最早可追溯至公元前250年，医学文本中可见记载的是1425年。
糖尿病的英文全称“diabetes mellitus”，由希腊文单词diabetes（糖尿病）和拉丁文单词mellitus（甜味、糖味）所组成。别看糖尿病患者的血糖、尿糖和糖合血红蛋白偏高，都有甜味，但实际上生活并不甜蜜。
1986年，我国糖尿病的发病率不及1%，患者总数810多万例；2002年，在全国营养状况调研糖尿病流行病学表明，我国城市人口中糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%，以此推算出全国共有糖尿病患者2 050多万例；时隔6年后的2008年，大规模流行病学调研发现，我国20岁以上人群的糖尿病患病率已达9.7%，推算糖尿病患者数有9 240万例。仅过2年，依据上海交通大学宁光教授于2010年开展的调研显示，全国抽样调研98 658例，提示中国糖尿病发病率已达11.6%（男性12.1%、女性11%），糖尿病患者总数大约1.14亿例。且半数以上的国人糖耐量异常（糖尿病预备役），超过印度、美国、巴西、瑙鲁等国，排序位于全球第一。
相关研究数据表明，我国糖尿病的患病率急剧增加，人数众多，成为一个迫切需要面对的社会问题。中国人是糖尿病的易感人群，加之人口的老龄化、环境的污染、饮食结构的不合理、生活方式的不健康和不科学，以及对糖尿病认知的匮乏、摄取热量过多、肥胖、体力和运动的减少，诸多因素叠加而导致糖尿病的发生。
美国哈佛大学专家分析中国糖尿病的“井喷”现象指出：基因缺陷（苦难基因）、肥胖、饮食过剩、久坐、体力运动不足，推高了中国人糖尿病的发病率。
治疗糖尿病目的在于减轻症状并将长期糖尿病并发症的风险降至最低，可用糖化血红蛋白（HbA1c）水平控制在6.5%～7%作为2～3个月内血糖控制的指标。通过控制饮食、减轻体重、加强运动、对抗应激、抗血小板、调节血脂、血糖监测、健康教育、口服降糖药或应用胰岛素控制血糖（多驾马车治疗）。
1型糖尿病者需终身依赖胰岛素来维持生命，或与α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、双胍类降糖药联合使用，控制血糖而减少糖尿病并发症的风险。2型糖尿病者虽不需胰岛素来维持生命，药物治疗可采用4级阶梯方案，但由于口服降糖药的失效或存有禁忌证时，仍需使用胰岛素控制血糖（尤其是酮症酸中毒）。
口服降糖药分为刺激胰岛素分泌药和抗糖尿病药，抗糖尿病药的作用机制与刺激胰岛素分泌药（磺酰脲类、非磺酰脲类促胰岛素分泌药）截然不同，其并非促进胰岛B细胞分泌胰岛素，而主要增加组织与肝脏对胰岛素的敏感性；或抑制小肠刷状缘上的α-葡萄糖苷酶；或是增加基础状态下糖的无氧酵解，或通过肠道肠促激素L-细胞分泌胰高血糖素样肽-1（GLP-1），或是通过抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）以减少GLP-1的降解。包括有双胍类药、胰岛素增敏剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、GLP-1类似物、DPP-4和钠-葡萄糖共运载体-2抑制剂（SGLT-2）等。
磺酰脲类促胰岛素分泌药通过刺激胰岛B细胞的功能，促进分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降糖。临床研究显示，磺酰脲类药可使糖合血红蛋白降低1%～2%，是目前多国和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病者的用药。我国应用的磺酰脲类药主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。
其优势在于：（1）适合国情，一是中国人群中2型糖尿病者伴随B细胞功能受损的比例较之发达国家为多；二是物美价廉，在我国降糖药的应用频率和数量上，比例高于50%。（2）“作用迅雷不及掩耳”，可作为非超重、不肥胖的2型糖尿病者的一线用药。（3）亚洲糖尿病者的胰岛B细胞分泌缺陷较为严重，而欧洲糖尿病者则胰岛素抵抗较为明显。而我国的糖尿病者中，胰岛B细胞分泌缺陷和胰岛素抵抗状况均较多见，约占50%和90%。（4）降糖作用确切，强度较大，作用持续时间长，可控制餐前血糖水平，同时可降低血中游离脂肪酸和血糖水平。（5）可改善胰岛素受体功能，增加周围组织对胰岛素的敏感性，干扰胰岛素酶对胰岛素的破坏，延长胰岛素血浆半衰期和作用时间。
其劣势也不少：（1）确有“继发失效”的问题，系指糖尿病者在初始的1个月或更长的时间后，血糖水平控制较为满意，但后来疗效渐降，以至于不能有效地控制血糖，出现显著的高血糖症，最后不得不更换或联合其他口服降糖药及胰岛素替代。继发性失效的发生率每年约为5%～15%。（2）常见引起低血糖反应，须在进餐前即刻或餐中服用。（3）可增加患者体重。（4）禁忌证多，对1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者、严重的肝肾功能不全、晚期尿毒症者、严重烧伤、感染、外伤和手术、白细胞计数减少者、妊娠及哺乳期妇女禁用。（5）对磺酰脲类、磺胺类药或赋形剂过敏者禁用。（6）每日给药次数偏多。
“快开-速闭”
作用机制的非磺酰脲类促胰岛素分泌药
其结构和作用则有别于磺酰脲类促胰岛素分泌药；区别之二是以“快开-速闭”的作用机制，吸收快起效快，快速地促进胰岛素分泌，降低2型糖尿病者的糖合血红蛋白和餐后血糖。作用靶位与磺酰脲类促胰岛素分泌药相同，亦作用于B细胞膜上的磺酰脲受体，但结合的区域不同。
此类药具有下列特点：（1）主要与胰岛细胞膜上的一种三磷酸腺苷依赖性的钾通道偶联，阻止钾离子的外流，在葡萄糖敏感状态下可刺激胰岛B细胞释放胰岛素。（2）与磺酰脲受体的结合与解离的速度均较迅速，那格列奈与磺酰脲受体结合的时间仅为2 s，促进胰岛素分泌的作用快而短，降糖起效迅速；那格列奈和瑞格列奈服后起效时间分别为15 min和30 min。（3）吸收快、起效快，作用时间短，有效地模拟生理性胰岛素分泌；既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖，降低糖合血红蛋白幅度为0.3%～1.5%，降糖速度亦快，瑞格列奈服后30 min即出现胰岛素作用，无需餐前0.5 h服用，因而又称“餐时血糖调节剂”。（4）对葡萄糖水平敏感性强，那格列奈促进胰岛素分泌的作用在血糖水平正常时比血糖水平高时明显降低，不引起长时间的胰岛素分泌，以减轻胰岛B细胞的负荷。（5）瑞格列奈主要经肾脏排泄，无肾功能不全者使用的禁忌；同时在体内无蓄积，适用于老年人和糖尿病肾病者，肝肾功能不全者对其耐受性也好。（6）可减轻糖尿病的并发症的几率。（7）不影响体重且极少引起低血糖现象。
缺点有：（1）1型糖尿病、胰岛分泌功能较差的2型糖尿病者、糖尿病酮症酸中毒、严重肝肾功能不全者、妊娠及哺乳期妇女、12岁以下儿童、过敏者禁用。（2）可发生低血糖反应，能使体重增加或出现呼吸道感染、类流感样症状。（3）对驾驶车船和高空作业者，服后1 h内宜短暂休息，以免由低血糖反应而影响注意力。（4）酒精可加重或延迟低血糖症状，服用期间不宜饮酒。（5）对磺酰脲类促胰岛素分泌药敏感性差或服后效果不佳者不宜再用。
由山羊豆中发现的二甲双胍，
真的是无法撼动降糖药的“首席”吗？
二甲双胍自1957年问世以来，已在临床使用60年，作为2型糖尿病的一线治疗药，几乎没有哪种降糖药敢于轻易挑战它的地位。就是这个“年过半百”的老药，也在不断更新自己的身价——抗衰老、抗肿瘤、抗心肌肥厚、降低神经退行性病变等作用。其优势在于：（1）二甲双胍可减少或延缓葡萄糖在肠道的吸收，减少糖原生成，增加肌肉、脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢。（2）增加血糖的无氧酵解,抑制肝糖原的生成也减少肝糖的输出，增加骨骼肌细胞的葡萄糖跨膜转运。（3）改善组织对胰岛素的敏感性，改善组织对胰岛素的抵抗。（4）可使糖合血红蛋白水平下降1%～2%，并使体重下降大约20%。（5）增加缺血组织的再灌注，减少患者心血管事件和死亡，降低糖尿病患者心力衰竭全因死亡率。（6）调节血脂谱，降低三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）水平，升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL）。（7）促进细胞中毒性氧分子的释放，从而增加细胞的坚固性以及寿命。线粒体是细胞中的能量工厂，其可以产生电流为机体细胞提供。（8）抑制肝癌、胰腺癌、乳腺癌、结肠癌、前列腺癌等恶性肿瘤的增殖及生长,延缓肿瘤的发生及发展。（9）控制血压、降低外周血管的阻力。（10）抑制衰老，延长人体寿命。（11）促进分泌生长分化因子GDF-15控制食欲，长期服用可减少进食量。（12）价格便宜，每天约合人民币2～8元。二甲双胍也是目前惟一被美国FDA批准可用于儿童2型糖尿病的降糖药。（13）安全，所致的低血糖反应风险小、肾毒性小,罕见高乳糖酸中毒的风险。（14）长期应用可减少大血管并发症发生。
迄今为止，包括中国、多国和国际组织制定的糖尿病诊治指南，如《国际糖尿病联盟指南（2013年版）》《美国糖尿病指南（2018年版）》《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》《美国内科医师指南2017年》《美国2型糖尿病口服降糖药治疗指南（2017年版）》均推荐二甲双胍作为2型糖尿病者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础。英国一项名为UKPDS3的临床研究显示：服用二甲双胍可使糖尿病终点事件风险下降32%，全因死亡和心肌梗死的风险分别下降36%和39%。二甲双已被推荐糖尿病治疗首选药，并贯穿治疗全程。
二甲双胍也略有不足：（1）多数患者初始服用时易出现不耐受性，表现为腹泻、腹痛、腹胀、厌食、口苦、疲乏等。应对措施宜从小剂量开始，或选肠溶片（胶囊）整片（粒），餐前约30 min吞服或餐中服用。（2）过量饮酒、急性心力衰竭、休克、肝衰竭或择期手术者应停药。（3）肝功能不全、既往有乳酸酸中毒史者应慎用。（4）二甲双胍可减少人体对维生素B12的吸收，应定期监测血常规及血清维生素B12水平，必要时给予补充（甲钴胺1次0.5 mg，1日3次）
抗糖尿病机制为抑制小肠刷状缘上的α-葡萄糖苷酶，使蔗糖（双糖）和寡糖、麦芽糖（多糖）等向单糖（葡萄糖、果糖）转变的速度减慢，蔗糖（双糖）和寡糖的吸收减少80%，造成肠道葡萄糖吸收减缓而改变餐后血糖，在缓解糖尿患者餐后血糖上优于磺酰脲类药，可使血糖峰、谷间距缩短，减少氧化应激反应，适用于糖耐量减低阶段、早期、以碳水化合物为主要食物和餐后血糖升高的糖尿病中、晚期，适合我国饮食谱（馒头、米饭）人群。
目前临床应用的α-葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖,临床优势有：（1）可使糖化血红蛋白（HbAlc）降幅0.5%～0.8%，阿卡波糖对HbAlc的作用呈非剂量依赖性，不增加体重，可与磺酰脲类、双胍类、胰岛素增敏剂或胰岛素联合应用。 （2）对α-糖苷酶有高度亲和性，延缓肠内的双糖、低聚糖和多糖的释放、使餐后的血糖水平上升被延迟或减弱，拉平昼夜的血糖曲线，适用于老年人。（3）适合中国及亚洲人群的饮食谱。（4）可降低负荷胰岛素。（5）与磺酰脲类促胰岛素分泌药相比，α-葡萄糖苷酶抑制剂可降低空腹和负荷胰岛素水平。（6）联合应用可显著减轻心血管不良事件（心功能不全、急性心肌梗死）和导致糖尿病肾病的风险。
哪些人不宜服用阿卡波糖:（1）妊娠及哺乳期妇女。（2）炎症性肠病，伴有溃疡、胃肠道梗阻、或易发生此类情况的患者。（3）有明显的消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者；患有由胀气可能恶化的疾患（严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡）者，阿卡波糖由于产气的增加可能会促使病情恶化，形成疝气。（4）严重肾功能不全（肌酐清除率≤25 ml/min）者；严重酮症、糖尿病昏迷或昏迷前患者；严重感染、手术前后或严重创伤者。（5）18岁以下者。（6）同时服用活性碳、胰酶、蛋白酶等可能减弱阿卡波糖的作用或降糖效果，应当避免。（7）鉴于α-葡萄糖苷酶抑制剂服后可使未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多，因此常致胀气（胃胀者约50%、腹胀者30%），其可通过缓增剂量和控制饮食而减轻反应的程度，或在餐时或继续用药中消失。（8）餐后服用或非进食服用几乎无效。
胰岛素增敏剂结构为噻唑烷二酮类（TZDs），代表药有罗格列酮和吡格列酮等，降糖作用强大，不增加体重，也利于TG和TC等类脂趋于正常水平。其可谓“一石多鸟，终身受益”。
胰岛素增敏剂作用机制是通过激活核过氧化物酶-增殖体活化受体-γ（PPAR-γ），激活PPAR-γ可调节某些胰岛素反应性基因的转录，而上述基因涉及葡萄糖的生成、转运和利用的控制，因而靶组织对胰岛素的反应性增加，即增加对胰岛素的敏感性，改善外周组织对胰岛素的抵抗，纠正血糖和脂质异常而降糖。
迄今发现，主要作用优势有：（1）可降低血糖和减少肝糖产生，也能改善胰岛素介导的周围糖清除作用，降低HbA1c幅度为1.0%～1.5%。（2） 可减少内皮祖细胞（EPC）数量和糖耐量受损，减少心血管不良事件的风险。（3）可降低肿瘤坏死因子（TNF-α）水平，TNF-α与HbA1c呈正相关。（4）改善异常的类脂代谢，抑制TC的吸收，降低血脂水平和类脂蛋白的比例。（5）减少糖尿病者单核巨嗜细胞向动脉粥样硬化纤维斑块的聚集，减轻动脉粥样硬化的炎症反应。
（1）胰岛素增敏剂仅在有胰岛素存在的情况下才发挥抗高血糖的作用，因此，不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒者。（2）吡格列酮可促进排卵，对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵者，应用吡格列酮治疗，可致重新排卵；同时对绝经期前无排卵的妇女在应用期间宜采取避孕措施。罗格列酮可使伴有胰岛素抵抗的绝经前期和无排卵型妇女恢复排卵，随着胰岛素敏感性的改善，女性患者会有妊娠的可能，不希望怀孕的妇女，应注意避孕。（3）胰岛素增敏剂与胰岛素联合应用可出现低、中度低血糖反应，（4）罗格列酮起效缓慢，需要治疗8～12周后评价疗效和剂量调整。（5）可使体重增加。（6）可增加骨折风险，尤其在绝经后的女性中更为显著。（7）可诱发外周水肿和血浆容量增加，使老年人充血性心力衰竭发生率增加1%～3%，对老年伴随高血压者慎用。（8）心力衰竭或有心力衰竭史，严重肾功能不全、感染者、活动性肝病或肝转氨酶AST及ALT升高超过正常上限2.5倍者禁用。
GLP-1在体内可被DPP-4迅速降解并排出体外，因此，血浆半衰期极短（静脉注射＜1.5 min），因此，寻求靶向为GLP-1受体的类似物成为当前抗糖尿病药的研发热点，缘于其作用的优势：（1）与胰腺GLP-1受体结合，刺激B细胞与葡萄糖浓度呈依赖性的胰岛素生物合成和分泌，抑制餐后胰高血糖素的分泌。（2）保护胰岛B细胞，促进B细胞的分化和增生，并抑制B细胞凋亡。（3）激活下丘脑食欲中枢和胃壁的GLP-1受体，作用于胃肠道，抑制食欲而增加饱食感，减少进食量，延缓胃排空速度，减少肝糖输出，减轻患者体重和体重指数。（4）增加外周组织对胰岛素的敏感性。（5）防止高血糖对血管内皮细胞的糖毒性损伤，减轻心脏负荷和左室心肌肥厚，降低游离脂肪酸，降压和降低血脂。（5）增加葡萄糖依赖性胰岛素分泌，降低餐后血糖和体重；降低HbA1c幅度在0.77%～1.62%。（6）可抑制2型糖尿病者不适当的胰高血糖素的分泌。（7）刺激胰岛B细胞增生，增加胰岛B细胞数量。每日注射1次即能起到良好降糖作用。（8）尚可控制患者收缩压，改善心血管功能和降低患者伴随的心血管事件的风险。（9）在治疗中低血糖发生率很低，单独使用不会引起低血糖。除降低血糖外，尚降低心血管不良事件的风险（降低血压和血脂）。（10）给药方便，艾塞那肽微球制剂，皮下注射，1次2 mg，1周1次。目前，已上市的药品有艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、洛塞那肽、索马鲁肽、杜拉鲁肽、阿必鲁肽、利司那肽。
同样，药品的双重性也难于避免：（1）GLP-1受体激动药不能替代胰岛素，不适用于1型糖尿病者或糖尿病酮症酸中毒的治疗。（2）鉴于GLP-1受体激动药可延迟胃排空速度，胃轻瘫患者不能应用。（3）饮酒者和胰腺炎、胆结石患者应尽量避免应用。（4）与磺酰脲类促胰岛素分泌剂联合应用，可致低血糖反应，且与后者剂量密切相关，合用时宜酌减促胰岛素分泌剂的剂量。（5）需经皮下注射，患者用药依从性不及口服。（6）用药期间，应监测患者血清降钙素浓度和甲状腺B超, 警惕诱发甲状腺C-细胞瘤的风险。
作用百搭，
在联合用药上更加随机、方便的DPP-4抑制剂
DPP-4抑制剂作用途径迂回在胰岛B细胞和胰岛素之外，其通过提高糖尿病患者自身胰岛B细胞产生胰岛素的能力，在血糖升高时增加胰岛素的分泌，当血糖高时，如进食后人体的胃肠分泌细胞分泌两种肠促胰岛素，即GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP），两种肽均可促进分泌胰岛素，从而控制血糖的升高，但两种肽均可迅速被DPP-4降解。而DPP-4抑制剂可高选择性抑制DPP-4，减少GLP-1的降解，延长其活性，促使胰岛素的分泌增加，胰高血糖素分泌减少，并能减少肝葡萄糖的合成。迄今，已在全球上市的DPP-4抑制剂包括西格列汀、阿格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、度格列汀、美罗利汀、安奈格列汀、吉格列汀和替格列汀。2015年在日本又上市了奥格列汀，作为长效的DPP-4 抑制剂，口服1次25 mg，1周1次，曲格列汀1次50～100 mg，1周1次。
DPP-4抑制剂为一类作用强度中等的抗糖尿病药,具有下列特点:（1）可中效、稳定地降低糖化血红蛋白，降幅在0.8%～1.1%之间，尤其对临床应用二甲双胍+磺酰脲类促胰岛素分泌药治疗后的空腹、餐后血糖下降不明显者，可有效降低血糖和糖化血红蛋白。（2）在联合用药上更加随机、方便，既可单药治疗亦可联合应用，能与双胍类、磺酰脲类、非磺酰脲类、噻唑烷二酮类、胰岛素类药任意搭配。（3）刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几无影响。（4）同时作用于胰岛A、B细胞，加快B细胞增殖，减少B细胞的凋亡而增加数量，可修复受损细胞胰岛素的分泌。（5）可保护对缺血性左室功能不全。（6）少见有临床意义的药物相互作用。（6）由于2型糖尿病者体内GLP-1水平常常低于正常人，而应用DPP-4抑制剂治疗可使GLP-1水平恢复正常，能取得良效。（7）给药方便，其中，奥格列汀1次25 mg，曲格列汀1次50～100 mg，1周1次，于周一或周二定期餐前30 min服用。
但需警惕DPP-4抑制剂引发胰腺炎的风险，DPP-4抑制剂可能会致大鼠中的胰腺炎和胰腺导管化生的发生率增加以及胰腺导管细胞更新速度加快，临床也有关于DPP-4抑制剂（西格列汀、沙格列汀、利格列汀）诱发胰腺炎的报告。已证明2型糖尿病患者应用GLP-1类似物或DPP-4抑制剂引起的急性胰腺炎风险药高于未用药的2型糖尿病个体，有必要在临床上密切关注。
人体每天约有180 g葡萄糖从肾脏滤过，99%被重吸收，主要经SGLT-1、2型，分别吸收10%和90%。SGLT-2几乎均分布在肾小球近端小管内，可调控大部分尿液滤过时葡萄糖的重吸收，因此，抑制SGLT-2的活性，降低肾最大滤过量，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖的排出，降低血糖和体重，降低葡萄糖中吸收的阈值，可延缓糖尿病的进程和降低体重，成为对抗糖尿病的新颖、重要的策略。目前抑制剂有7个品种，仅有达格列净、坎格列净和恩格列净用于治疗2型糖尿病，鲁格列净、托格列净、恒格列净、依格列净刚刚上市，目前，仅有达格列净在国内上市。
（1）SGLT-2抑制剂降低糖合血红蛋白，幅度约为0.5%～1%。（2）可减轻体重平均1.5～3.5 kg，降低舒张压3～5 mmHg。（3）与胰岛素联合应用，可减少胰岛素日用量5.9～8.7 U。（4）降糖疗效与二甲双胍相当，但优于西格列汀和磺酰脲类促胰岛素分泌剂，并有明显的减重效果。（5）可降低血压、血尿酸水平，减少尿蛋白排泄，降低TG，同时升高高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,可使心肾获益。（6）不增加骨折和截肢风险。2019年各大指南（美、英、欧盟）推荐2型糖尿病者一、二级预防选择。
但达格列净、卡格列净、恩格列净、依格列净、托格列净等可促使大量葡萄糖从尿液中排出，增加了泌尿、生殖道等局部的糖浓度，为细菌和真菌（念珠菌）生长提供了良好的环境，因此生殖器和尿路感染几率增加，甚至可能并发尿源性脓毒症和肾盂肾炎。（1）注意个人外阴部卫生，多饮白开水，保持小便通畅，以减少感染的发生。（2）在低血容量情况下停止使用，以免肾功能恶化。（3）可见血管容积减小的相关性不良反应，包括低血压、体位性眩晕、昏厥和脱水，发生率与剂量相关。
各类口服降糖药的作用部位与优势比较
各类口服降糖药的作用部位与优势比较见表1。
表1 各类口服降糖药的作用部位与优势比较
为何把糖尿病、肥胖合并痛风者叫做“三剑客”？
痛风、肥胖、糖尿病并称为“三剑客”，关联密切，痛风多见于肥胖及糖尿病者。肥胖不仅可致胰岛素抵抗及高血糖，且由于其尿酸生成增加、排泄减少，诱发高尿酸血症或痛风。代谢综合征的“五高症”（血压、血糖、血脂、血尿酸、肥胖的游离脂肪酸）中的5种风险相互关联又相互影响（互为因果、互为促进）；同时若干病种联合作用更强，因此常被称为“死亡重奏”。高尿酸血症作为糖尿病的发病和恶化因素，加重胰岛细胞的损伤；而高血糖又促进肾动脉硬化、高胰岛素血症可引起肾小管对钠、水、尿酸重吸收增加,使尿酸的排出减少。
痛风是嘌呤在体内代谢（合成、水解和排除）紊乱或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积（痛风石）所致的特征性急、慢性关节炎（痛风）。曾被称为“帝王病”，意为只有帝王将相才有资格，与酒肉关系密切；而糖尿病曾被称为“富贵病”，花天酒地、营养过剩才会被选,两者有着共同的发病基础。糖尿病者中伴有痛风者约占1%～9%，而伴高尿酸血症者约占2%～50%。糖尿病者血尿酸水平升高的原因：（1）糖尿病者体内黄嘌呤转变为尿酸增多。（2）2型糖尿病者肾血流量减少，使肾小球缺氧，乳酸生成增加，与尿酸竞争性排泄，导致尿酸排泄减少。（3）高胰岛素血症能促进肾脏对尿酸的重吸收，致使血尿酸增加。
从单纯降糖转向对抗大血管并发症、
心肾保护的方向而努力
糖尿病在表观上看，是血糖水平升高，但深层的损伤可危及多个靶器官（心、脑、肾、眼、足），造成器官损害，成为糖尿患者致残和早死的原因。糖尿病的并发症可分为慢性并发症（微血管和大血管损害病变）和急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗昏迷、糖尿病性乳酸性酸中毒和低血糖症）。而致死主因是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、心脏猝死、心绞痛、糖尿病足等。因此，降糖仅是手段，而非终极目的，更应注意调节血脂、降低血压、减轻心脏负荷、对抗血小板、对抗应激、逆转动脉粥样硬化和预防感染。
创新的排糖机制（二甲双胍、GLP-1受体激动药、SGLT-2抑制剂），已超越传统药品，二甲双胍、SGLT-2受体激动药可改善胰岛素抵抗；SGLT-抑制剂可减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖分泌和排出，排糖更为强效持久。2019年，各大指南（中国、美、英、欧盟）推荐重视2型糖尿病者的一、二级预防。部分获益源于降糖，部分得益于其他非降糖作用（降低血压、降低血脂、降低心脏负荷、降低血尿酸、保护肾脏、减少尿蛋白）。
