医疗机构药房的标准预防与职业防护

近年，对于医务人员的标准预防与职业防护的指导思想及理论体系可以说是相当成熟，但对于医院药房来说，缺乏具体的有针对性的操作指引，这可能要医院药房的工作人员合力完善，并可能是一个漫长的过程。

标准预防的定义为针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品、处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于病人的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。标准预防的基本特点，是防止血源性及非血源性疾病的传播，强调双向防护，并根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施。

很明显，现时的标准预防主要是针对医生、护士、医技人员、护理员、卫生员等，对药房药师的针对性、指导性并不强。一些重要的防护举措难以在医院药房工作中应用，例如重中之重的手卫生，药房岗位很难落实，药房工作人员不可能每调配一张处方就洗一次手，发药人员也不可能每发一次药就进行一次手消毒，而污染可能就会从发药人员手部经过一定的调剂用具传给每一位药房工作人员。又譬如，当药房工作人员与病人互动时，飞沫可能越过一些不设定玻璃挡板的发药台进入发药人员的眼睛。因此，医院药房工作人员必须根据药房的工作流程设定可行的符合实际的职业防护。

个人认为，医疗机构药房的防护可以从“人”和“物”两方面入手。“人”是指进出药房的人员防护，门诊药房对“人”的防护可以参考标准预防的措施，一般风险情况下，在工作期间一级防护，而工作期间的小憩或者下班后，注意手部清洗消毒已经足够。“物”是指进出药房时可能受污染的物流防护，包括病人手持的处方、药品发票、盛药的容器等易污物件。我们这里主要讨论的是“物”的防护，这也恰恰是整套措施的空白区域。

身处于可能产生交叉污染区域环境中的工作人员，理所当然需要进行相应的防护，这个区域越大，需要加强防控的人员就越多，当这个区域扩大到整个药房时，意味着药房的全部工作人员都要进行防控，那可以说是最糟糕最被动的情况，投入的防护资源也可能最多，效果也难以保证。对于“物”的预防，控制物件在药房内可能产生交叉污染的面积是药房防控的关键，我们可以遵循尽量限制物件进入药房区域，尽量缩小交叉感染区域，尽量避免污染以及交叉污染操作为主要原则。

根据药房工作模式的不同，我们可以按以下几种情况应对：

指的是涉及调剂的凭证、单据，基本上在药房内部产生，调配过程不需要接收病人任何物件的调剂模式，譬如病人缴费后，处方信息会通过医院信息系统直接传输到药房，药房直接打印药物清单或者药物标签等调剂模式。这是最理想的一种调剂模式，能把污染以及交叉污染区域限制于发药工作台。对于这类模式，核对人员核对后将药物放置在放药台上让病人取，当药物较多、有针剂时，帮病人用适当的包装材料打包。有些药房，会将调配好的药物放于筛子等容器里面，核对后发药时再把筛子递给病人打包。那么在实施预防措施期间，为了避免交叉污染，就不能再以这种方式操作，核对人员核对后应将药物从筛子拿出直接交给病人，这个盛药的筛子就不能让病人接触。发药台定时用消毒液消毒，发药筛子每天浸泡消毒一次。重点在于这段时间，筛子绝对不能让病人接触，那么基本上就能切断所有污染源。

某些药房调剂流程，设定发药前，发药人员需要先收取病人缴费发票或小票等单据，核对病人资料后，在单据上签章与药物一并交给病人。这些单据就成为需要被警惕的污染源。病人候药时间越长，被污染的可能级程度就越高，也容易通过发药人员的手部造成病人与单据之间的交叉污染。对于这种在工作流程中需要接收病人单据的，可以考虑用专用的筛子或盒子接受病人的单据，在不接触单据的情况下盖章确认；亦可以考虑在筛子或者盒子用胶布什么的贴一个小区域供发药人员把持，这个区域不让病人触碰；也可参考检验科接收标本的做法，用夹子夹着来接收筛子。

也有某些药房的调剂流程，需要接收病人处方后再进行调剂或者核对。我们可以考虑，先在专用筛子或者盒子里套上塑料袋，再用套有塑料袋的筛子或盒子接受病人的处方，在需要转移处方时，可以使用镊子。这个时期的处方应作清晰的标识，一般情况下，尽可能避免翻动。

以上的操作，有可能增加病人误取其他人药物的机会，故发药人员把药物放置在发药台后，不要马上放手，应注视病人眼睛再喊一次名字进行确认。

中心药房是各病区的物流枢纽，污染不但可能蔓延至药房整个区域，还可能交叉污染到各个病区，故在特殊时期，中心药房是院感防控不应忽视的部分。

尽量减少甚至避免使用药物物流容器与运输工具，设定一定的摆放、停放区域，将可能发生交叉污染的区域尽量缩小。为避免回收的容器、运输工具造成污染，考虑尽可能使用单向物流模式，使用一次性物流容器，例如纸皮箱，尤其面向相关病区。

尽量减少药物往病区配送频次，配送容器尽量做好专科专用，降低污染及交叉污染机会。使用管道传输系统的药房与病区，应严格做好传输容器管理，尽量做到对号入座，专科专用，禁止传输药物与传输检验标本的容器混用。

正如前文所说，现时的标准预防并非面对药房药师，对医院药房工作的针对性、指导性并不强，相关防护措施的完善工作需要也唯有医院药房工作人员去完成。相关的工作并非是要医院药房工作人员草木皆兵，而是在必须的时候，我们可以有一定防护预案去自我保护，避免脱离战线。