内分泌科病种复杂，主要包括糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松、血脂异常、高尿酸与痛风等多种病种，且以中老年和慢性病为主。糖尿病是内分泌科主要病种，而糖尿病并发症\伴发症较多，涉及到心脑血管、肝肾功能、眼睛、双足、神经等多方面，因此我们在进入临床实践前需有扎实的药学知识和对相应医学知识的熟悉掌握。就要掌握《药理学》《临床药学治疗学》等药学专业知识；熟悉《内科学》《诊断学》《病理生理学》《临床检验指标》等临床知识；学习国内外最新指南、专家共识了解内分泌相关疾病的诊治进展。
内分泌科大多临床医师对专科用药已熟练掌握，而刚工作的年轻医师可能还有些欠缺，因此我们以此为切入点，加强与年轻医师的沟通。对非专科药物，尤其是对于抗感染药物临床医师不一定全面掌握，我们也以此为切入点及时地为临床提供药学信息，进一步得到临床医师的认可与信任。内分泌科患者大多为中老年多病共存、多科就诊、多药联用、用法用量情况复杂，很有可能存在潜在的药物相互作用，同时很多患者不清楚用药目的、用法用量等，因此我们以此为切入点，加强与患者沟通，了解患者用药情况，必要时为患者制作详细的用药指导单，促进患者安全有效的使用药物。
我们坚持尽可能每天进入临床，作为诊疗团队中的一员，应用自身药学专业知识配合医生和护士的工作，全程参与患者的整个诊疗过程，切勿三天打鱼两天晒网，失去临床对我们药师的基本信任度。在临床遇到问题时，与临床医护人员及时沟通、讨论，获得临床的认可度。
在参与临床查房前，我们先通过查阅电子病历系统、参与临床早交班、翻阅纸质病历和护理病历，充分掌握患者的基本信息、诊断、主要检查结果、用药情况，以及目前主要的诊疗问题，为参与临床查房并融入方案的制定做充分的准备（见图1）。
图1 临床药师做查房前的准备工作
每日上午随同临床医师查房（见图2），了解临床医师对患者的诊疗计划，治疗方案的调整，向临床医师学习疾病相关知识，建立临床的诊疗思维，同时主动参与到药物治疗方案的制订与调整中。记录患者用药前后的病情变化、监测指标的转归、有无不良反应发生、可能存在的药学问题、评估治疗方案的合理性、制订药学监护指标和计划，以及需要与临床医师、患者沟通的问题。
图2 临床药师随同临床医师参与查房
对新入院的病人我们会进行初次的药学问诊，重点了解患者的既往疾病治疗史、药物使用情况、过敏史、用药依从性以及个人生活习惯，核对和重整患者入院后的治疗方案，对患者进行初次用药宣教，包括入院后的药物种类、用药目的、正确的用法用量、不良反应的识别和注意事项等。尤其对院外有药物方案而入院后进行了调整，需要跟患者（尤其是老年患者）交代哪些药物需要继续使用，哪些已经停用，建议患者最好不自行服药，由护士统一发放。我院为临床药师培训基地，为了提高学员的药学问诊质量和效率，我们制作了《内分泌入院药学查房记录表》（见图3），让学员无遗漏的收集患者的信息和制定药学监护计划。
图3 内分泌入院药学查房记录表
在临床查房的基础上，我们还会对药物治疗方案复杂、特殊人群、使用特殊药品、以及发生了药物不良反应等重点监护患者进行药学查房，记录这些患者的病情变化、心理变化等，对患者进行用药指导和解答患者用药相关的问题（见图4），制订下一步的监护计划和记录需要与临床沟通的药学问题。在患者出院时，我们还会根据患者出院后的继续治疗方案，制作详细的用药教育单（见图5），包括用药目的、具体用药时间、使用方法、注意事项、随访指标与时间、生活方式指导等等。对重点患者我们会制定随访计划，定期电话随访，并告知患者有用药问题可前往药学门诊进行咨询。
图4 临床药师记录患者信息并对患者进行用药指导和问题解答
图 5 内分泌科患者用药教育单
每天查房后对更新的医嘱进行审核，若发现问题将及时地跟管床医师沟通、讨论和商量，避免不恰当的用药情况发生。积极地参与临床疑难病例讨论，不断充实临床知识和培养临床思维，并从药学角度参与讨论和提出问题。还定期将临床关注的药学问题、咨询的药物问题、用药不合理的情况搜集整理后向医护人员进行宣讲，形成闭环似的药学服务（见图6），逐渐地让临床医护人员了解到我们药师是临床诊疗过程中的队员、帮手。
图6 闭环似的药学服务
医学的发展日新月异，需要不断刷新我们的知识。阅读国内外最新版的临床指南、药物研发和上市信息、更新的循证证据、药物警戒等，我们才能与临床进行有效的对话，将最新的药学信息传递到临床，更能融入到临床治疗团队中，提供更多的药学服务。
药学服务内容的转变给我们药师提出了挑战，也提供了机遇，通过这几年的临床实践，作为一名临床药师的我深刻体会到只要我们专业知识夯实，拥有责任感和团队意识，与临床医护人员互相取长补短，切实为临床解决实际治疗问题，不断地学习与积累经验，我们药师将是临床治疗团队的左膀右臂，也是患者安全有效使用药物的护航者。
[1] 吴永佩, 颜青. 临床药师制建设和工作模式的探讨与实践[J]. 中国临床药学杂志, 2014,(6):337-342.
[2] 刘丽华, 李焕德, 张顺芝, 等. 内分泌临床药师参与慢病管理的实践和体会[J]. 中国医院药学杂志, 2016,36(21):1913-1916.
冉娅娟 女，博士研究生，重庆医科大学附属第二医院药学部主管药师。研究方向：内分泌专科临床药学。中国药理学会药学监护专业委员会委员、国家临床药师培训基地带教师资、重庆市药师处方审核能力培训师资。主持国家自然科学基金和重庆市科委和卫健委联合项目各1项，以第一作者发表多篇SCI和中文核心期刊论文。E-mail：303494@hospital.cqmu.edu.cn
